經會陰直腸、乙狀結腸部分切除術聯合肛門緊縮術治療Ⅲ度直腸脫垂12 例療效觀察

張 衡，劉慶圣，萬偉萍，楊 旭

（昆明市中醫醫院肛腸科，云南昆明 650500）

直腸壁部分或全層脫出肛外稱為完全性直腸脫垂[1]。完全性直腸脫垂按脫垂程度及脫出組織分為I、II、III 度，III 度直腸脫垂為重度直腸脫垂，為肛腸科的疑難疾病，治療難度大、術后復發率高，給患者生活、工作帶來極大痛苦。本病治療方法主要為手術治療，手術方式多種多樣，各有優缺點。手術入路可采取經腹入路和經會陰入路，經腹入路手術又包括開腹手術及經腹腔鏡手術。經腹入路手術的手術并發癥較經會陰入路手術高[2]。Altemeier術聯合肛門緊縮術，是一種治療直腸脫垂的經肛門微創手術方式，可經會陰切除脫出的直腸和部分乙狀結腸，然后吻合，并可重建盆底及修補肛提??；同時進行肛門緊縮術以糾正明顯松弛的肛門括約肌，以達到治療成人III 度直腸脫垂的目的。因該術經會陰無需開腹，創傷較小，無開腹相關并發癥，適用于年老體弱、脫垂較長、脫垂并嵌頓或壞死病例[3]。昆明市中醫醫院肛腸科自2016 年1 月開始應用本法治療III 度直腸脫垂患者12 例，術后隨訪6～18 月，取得良好治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2016 年1 月至2018 年12 月在昆明市中醫醫院肛腸科行Altemeier 術聯合肛門緊縮術治療III 度直腸脫垂患者。男7 例，女5 例；年齡5～67 歲；病程10 月～30 a。

1.2 診斷標準

參照2012 年中華中醫藥學會制定的《中醫肛腸科常見病診療指南》[1]中直腸脫垂診斷標準，符合III 度直腸脫垂診斷。

1.3 納入標準

（1）符合直腸脫垂診斷標準，且分度屬III 度；（2）不合并小腸疝等；（3）年老體弱一般情況較差患者，不能耐受經腹手術；（4）直腸脫垂嵌頓或壞死患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備常規體格檢查及實驗室檢查外，需進行肛管直腸測壓、排糞造影和結腸鏡檢查，并進行Wexner 失禁評分。術前1 d 晚上及手術當天清晨，分別用生理鹽水清潔灌腸。

1.4.2 手術操作腰麻或腰硬聯合麻醉下，將脫垂的直腸段拖出肛外。在齒線上2 cm 標記切除緣，用超聲刀沿標記線切開直腸后壁全層，并將切口向直腸兩側壁延伸。確定并標記需切除病變腸段，沿標記線裁剪系膜并逐層切開。暴露盆底腹膜，抬高直腸膀胱陷凹。沿標記線切除脫垂腸段。暴露肛提肌，縫合加強肛提肌。切除腸段遠、近端行端端吻合，完成Altemeier 術。然后進行肛門緊縮術：在肛門左側或右側肛緣外1.5 cm 作一弧形切口，切開皮膚及皮下組織，游離肛緣皮瓣，暴露外括約肌皮下部。用血管鉗游離并挑起外括約肌皮下部肌束，將食指伸入肛內，用彎鉗挑起并夾住肌束的根部，用絲線間斷縫合鉗下肌束2～3 針。肛內食指略有勒手感覺即可。用絲線間斷縫合肌束折疊部分，固定在外括約肌皮下部的肌膜上。

1.4.3 術后處理術后臥床1 d，禁食3 d，控制大便3 d，常規補液、使用抗菌素2 d。術后可口服脾約麻仁丸（昆明市中醫醫院院內制劑）或復方聚乙二醇電解質散，預防大便干結難解。

1.5 療效判定

1.5.1 療效標準參照2012 年中華中醫藥學會制定的《中醫肛腸科常見病診療指南》[1]中直腸脫垂診斷標準，痊愈為直腸全層不再脫出肛外；好轉為癥狀基本消失，脫出顯著減輕。

1.5.2 肛管直腸測壓肛管直腸測壓是評價肛管括約肌張力、直腸順應性和肛門直腸感覺及證實直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）完整性的客觀方法，見表1。

1.5.3 失禁評分采用Wexner 失禁評分量表進行評分，評估患者控便能力，評分越高，說明患者控便能力越差，見表2。

表1 肛管直腸測壓正常參考值Tab.1 Reference for anorectal pressure

表2 Wexner 評分量表（分）Tab.2 Wexner rating scale（score）

1.6 統計學處理

應用SPSS 軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

12 例患者全部治愈。術中出血量50～120 mL，手術時間70～130 min，住院時間7～12 d。術后患者出現便秘2 例、肛門疼痛4 例、排便習慣改變3 例，無繼發出血。手術后分別于1、3、6、12、18 月進行回訪，隨訪12～18 個月的有8例患者，超過6 個月患者4 例。痊愈11 例，好轉1 例，治愈率91.66%。1 例好轉患者為術后出現直腸黏膜輕度外翻，經肛門功能鍛煉后，癥狀消失。12 例患者均術后6 月回訪時進行Wexner 失禁評分，Wexner 失禁評分均值由術前（10.3±3.3）分降到術后（3.7±2.4）分，術后分值明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.001）。術前肛管靜息壓（ARP）及肛管最大收縮壓（AMCP）分別由（2.00±0.56）kPa、（4.50±1.16）kPa 升至（8.50±2.25）kPa、（18.60±2.50）kPa，差異有統計學意義（P＜0.001）。通過手術前后Wexner 失禁評分、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓變化表明，該手術可顯著改善患者肛門功能。

3 討論

III 度直腸脫垂屬肛腸科較疑難疾病，有一定治療難度，治療方法多樣，長期療效較難保證。直腸脫垂導致的直腸脫出肛外、黏液滲出、出血及伴發的便秘、大便失禁等癥狀嚴重影響了患者的日常生活[4]。若脫出嵌頓導致腸管壞死可能危及生命，故需積極治療。直腸脫垂可發生于各年齡段，無明顯性別差異，成年女性好發于60～70歲，男性為4 歲以下[5]。女性患者多為經產婦，且有多次分娩史。國內直腸脫垂一般分度為[6]：I 度脫垂脫出長度約3 cm，一般為直腸黏膜脫出，便后能自行回縮肛內；II 度脫垂為直腸全層脫出，長度4～8 cm，需手法復位；III 度脫垂為肛管、直腸或部分乙狀結腸脫出，長度8 cm 以上，較難復位。

目前，臨床上針對重度直腸脫垂的治療，主要方法還是手術治療。手術方式有近百種，但沒有哪一種手術方式可以獲得特別顯著的療效及較低的并發癥發生率。根據手術入路不同，手術方式分為經腹入路手術和經會陰入路手術兩類。經會陰入路手術主要用于年老體弱患者，其安全系數高，創傷較開腹手術小，但復發率較高，為15%～20%[5]。單純的Altemeier 術和肛門緊縮術均屬于經會陰入路手術。肛門緊縮術主要用于治療老年風險較大的直腸脫垂患者，該手術操作簡單，可在局麻下完成，但脫出的組織及解剖缺陷并未去除，復發率高，且影響排便。經會陰直腸、乙狀結腸部分切除（Altemeier）術于1889 年首先描述，1971 年由Altemeier[7]報道并得到推廣。手術原則包括切除脫出的直腸和部分乙狀結腸，然后吻合，并可重建盆底及修補肛提肌。該手術可在不經腹條件下完成腸管切除及吻合，手術創傷小，短期效果較好，長期隨訪復發率為5%～20%。曹永磊等[8]回顧性分析了2010 年9 月至2016 年7 月間國內9 家醫院行Altemeier 術治療52 例直腸完全性脫垂患者的臨床資料，結果顯示Altemeier 術后隨訪期（5～71 個月）復發率為9.6%，術后6 個月Wexner 便秘評分和Wexner 失禁評分均較術前顯著降低，胃腸生活質量評分較術前顯著升高。術后12、24 和36 個月，上述3 項評分繼續維持或持續改善，認為Altemeier 手術治療直腸脫垂療效確切，并發癥少，復發率低。

本研究中，筆者采用Altemeier 術聯合肛門緊縮術治療III 度直腸脫垂。年齡最小患者5 歲，最大患者67 歲。所有患者均順利完成手術出院，短期內隨訪均無復發病例。本研究采用兩個手術合并完成，通過Altemeier 術切除脫出的直腸和部分乙狀結腸，祛除了脫垂的組織，重建盆底及修補肛提肌，祛除產生直腸脫垂的解剖缺陷；同時進行肛門緊縮術以糾正明顯松弛的肛門括約肌，進一步提高了治愈率（91.66%），降低了復發率。術中出血量、手術時間、住院時間均無明顯延長?；颊咝g后的Wexner 失禁評分與術前相比，分值降低，有統計學差異，說明患者術后肛門失禁得到明顯改善。為預防術中術后出血，所有黏膜切開、組織切除及處理腸系膜時，均采用超聲刀，術中仔細止血。采用上述處理方法，有效減小患者術后排便時的直腸壓力，降低吻合口張力，盡可能避免吻合口瘺等嚴重并發癥的發生。

通常認為，經腹入路手術，存在生殖血管損傷、盆叢神經損傷、骶前靜脈出血、吻合口瘺等嚴重并發癥的風險。上述并發癥一旦發生，嚴重威脅到患者的生命安全，對患者的生理、心理及生活質量必將帶來較大影響。單獨采用經會陰直腸、乙狀結腸部分切除（Altemeier）術或肛門緊縮術治療直腸脫垂，術后復發率較高。本研究所采用的手術入路經會陰，在肛門外直視下進行手術操作，不會對生殖血管、盆叢神經、骶前靜脈造成損傷，避免了相應的并發癥的發生。吻合口瘺及吻合口感染的發生率與經腹手術無明顯差異，但是因為術后吻合口位于齒線上2 cm，周圍被肛門括約肌、肛提肌及盆底肌所包繞，盆底腹膜的完整性未受到破壞。一旦發生吻合口瘺或吻合口感染，感染范圍較局限，引流較容易，不易發生嚴重并發癥危及患者的生命安全。相對于經腹入路手術較低的并發癥發生率（＜5%），經會陰入路手術并發癥發生率較高，但對于屬于良性疾病的直腸脫垂，為了最大可能地保證患者的生命安全，選擇復發率相對較高的手術方式，是一種可以接受的選擇。本研究中所有患者隨訪期間均未復發，可能與兩個手術合并完成有關；也可能與納入研究患者數量較少，術后隨訪時間短有一定關系，尚需進一步進行大樣本及隨訪研究。綜上所述，經會陰直腸、乙狀結腸部分切除（Altemeier）術合并肛門緊縮術治療III 度直腸脫垂，安全有效，操作相對簡單，并發癥發生率及復發率較低，且手術條件要求不高，基層醫院可以開展，值得臨床推廣應用，具有較大社會應用價值。