不同血管通路血液透析患者透析充分性評估及并發癥發生率的比較

李志玲，王新文

（1）五華區人民醫院血液凈化室，云南昆明 650031；2）昆明市延安醫院腎內科，云南昆明 650051）

血液透析屬于臨床常見的治療方式，在急慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代治療中具有重要意義，可迅速改善患者機體的代謝紊亂現象，降低痛苦，有效維持患者生命，受到臨床及患者的廣泛認可。其中血管通路屬于創建、保持患者長時間透析的重要前提，也是創建體外血液循環的關鍵[1-2]。臨床認為良好的血管通路在患者血液透析治療成功中至關重要，有助于保證透析的充分性，同時減少并發癥發生率，對患者住院時長、治療費用及病死率的影響較大，受到醫療界重點關注[3]。目前臨床上常見的血管通路包含自體動靜脈內瘺、聚四氟乙烯移植血管瘺及帶袖套隧道導管等，由于患者的病情均存在較大差異，增加了選擇有效的血管通路方式的困難程度[4-5]。對此進行探究，選擇昆明市五華區人民醫院和昆明市延安醫院2018 年1 月至2019 年4 月納入的156 例血液透析患者作為研究對象，對比不同血管通路運用于血液透析中的透析充分性及并發癥發生率，為患者更好地恢復健康提供有利依據，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇昆明市五華區人民醫院和昆明市延安醫院2018 年1 月至2019 年4 月納入的156 例血液透析患者作為研究對象，遵照血管通路的不同分成三組各52 例。其中A 組男性患者29 例，女性患者23 例，年齡38～74 歲，平均（51.49±1.25）歲，透析時間10～22 個月，平均透析時間（16.77±1.18）個月，慢性腎炎12 例，糖尿病腎病15 例，壞死性血管炎癥8 例，高血壓腎病13例，其他4 例；B 組男性患者30 例，女性患者22例，年齡36～75 歲，平均年齡（51.68±1.20）歲，透析時間9～22 個月，平均透析時間（16.42±1.13）個月，慢性腎炎10 例，糖尿病腎病13 例，壞死性血管炎癥7 例，高血壓腎病12例，其他10 例；C 組男性患者30 例，女性患者22 例，年齡38～75 歲，平均年齡（51.66±1.21）歲，透析時間10～23 個月，平均透析時間（16.90±1.20）個月，慢性腎炎11 例，糖尿病腎病13 例，壞死性血管炎癥9 例，高血壓腎病13例，其他6 例。三組基本資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究均獲得本醫院倫理委員會批準通過。

納入標準[6]：（1）所有實驗對象及家屬均了解本次研究步驟，并簽訂同意書；（2）均符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）》中疾病診斷標準；（3）資料完整，均順利完成實驗者。

排除標準[7]：（1）存在精神方面疾病或者無法溝通者；（2）依從性較差，無法配合實驗者；（3）研究前經檢查顯示全身性疾病、器官功能異常、心腦血管疾病或者惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有實驗對象均實施血液透析，選擇Fresenius 4008S 透析機與F7HPS 透析器，透析液選擇碳酸氫鹽，血流速控制250 mL/min，透析液流量500 mL/min，時間4 h，每周3 次。其中A 組選擇采取自體動靜脈內瘺，實施前臂頭靜脈、橈動脈端側吻合術，吻合口內徑約6～8 mm，確定患者腕關節上方2～4 cm 位置橈動脈及頭靜脈中間進行切口，分開頭靜脈與橈動脈，并結扎頭靜脈遠端，斜行切開頭靜脈、橈動脈側壁，選擇不吸收縫合線進行持續性吻合。B 組選擇聚四氟乙烯移植血管瘺，選擇聚四氟乙烯人造血管制備動靜脈內瘺，使橈動脈、貴要靜脈形成U 形吻合，吻合口直徑約6 mm。C 組選擇帶袖套隧道導管，長度約13.6F×36 cm，均在患者頸內靜脈插管，利用Seldinger 技術，遵照撕脫型擴張導管置管方式，皮下導管部分長度13 cm，帶一袖套妥善固定袖套距離導管皮膚出口位置2～3 cm，留置導管后選擇肝素鹽水封管備用。三組透析過程中一旦發現動脈端血流量不足、血栓現象后，應及時選擇尿激酶（10 000 U/mL）進行干預，30 min 封管后取出溶解的血塊。若發現患者出現導管感染現象后，應及時進行藥敏檢測，從而選擇合適的廣譜抗菌藥物，用藥后密切關注病情變化，若體溫無變化應及時拔管，防止病情加重。

1.3 觀察指標

記錄三組透析后的血漿清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C反應蛋白、尿素、Kt/V（尿素清除指數）及尿素降低率水平，并隨訪3 個月，觀察并發癥發生率（感染及血栓栓塞），對比三組透析結果。

選擇Kt/V 評估所有實驗對象的透析充分性，分別在透析前后抽取患者血液，檢測其腎功能，并嚴格遵照Daugirdas 尿素模型計算公式，Kt/V=-In（R-0.008 t）+（4-3.5 R）UF/W，其中In 表示自然對數，R 表示透析結束后血尿素氮/透析開始前血尿素氮，t表示透析時長，UF 表示超濾量，W 表示體重[8]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 對比三組透析后相關指標情況

三組透析后的血漿清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反應蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對比三組并發癥發生率

A 組的感染發生率低于B、C 組，但C 組血栓栓塞發生率低于B、C 組（P＜0.05），見表2。

表1 對比三組透析后相關指標情況（±s）（1）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（1）

表1 對比三組透析后相關指標情況（±s）（1）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（1）

表1 對比三組透析后相關指標情況（±s）（2）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（2）

表1 對比三組透析后相關指標情況（±s）（2）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（2）

表2 對比三組并發癥發生率Tab.2 Comparison of complication rates among the three groups

3 討論

近年來，我國急慢性腎功能衰竭的發生率日漸升高，從而使血液透析被廣泛應用于臨床。由于血液透析治療的時間較長，其血管通路的狀況可能直接影響治療結果及透析充分性，同時成為決定并發癥發生率的關鍵[9-10]。透析充分性主要是指患者在治療過程中能夠有效清除機體中潴留的多余水分，同時調整水電解質及酸堿平衡，排除代謝廢物及毒素，因此選擇有效的血管通路至關重要，在延長患者生存時間、提升生活質量上具有重要意義[11-13]。

血液透析的血管通路較多，以自體動靜脈內瘺、聚四氟乙烯移植血管瘺及帶袖套隧道導管較為常見，其中自體動靜脈內瘺存在使用時間較長、感染率較低、血流量穩定等特點，可成為血液透析首選的血管通路方式[14-15]。但相關報道中指出[16]，糖尿病、老年人群及周圍血管病變患者的靜脈纖維及血管腔較為狹窄，從而提升自體動靜脈內瘺創建的困難程度。相關數據中顯示，其內瘺無法成熟者約占25%～30%左右，因此臨床需要重新選擇其他有效的血管通路方式[17-18]。本文對此進行探究，選擇昆明市五華區人民醫院和昆明市延安醫院2018 年1 月至2019 年4 月納入的156 例血液透析患者作為研究對象，記錄三組透析后的血漿清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反應蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平，并隨訪3 個月，觀察并發癥發生率（感染及血栓栓塞），結果表明：三組透析后的血漿清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反應蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平對比無意義（P＞0.05）。A 組的感染發生率低于B、C 組，但C 組血栓栓塞發生率低于B、C 組（P＜0.05），提示三組血管通路方式在血液透析中均存在一定價值，尤其是自體動靜脈內瘺，若無法創建可結合患者具體狀況選擇合適的血管通路方式，降低并發癥發生率。感染是深靜脈長期留置導管中常見的并發癥，主要發生于導管出口位置或者隧道，一旦發現需要立即取出導管，因此臨床應嚴格遵照無菌操作原則，同時選擇抗生素封管，降低感染發生的幾率，進一步延長導管使用時間。另外血栓栓塞也屬于深靜脈長期置管中的并發癥之一，可在導管內注入肝素、改變導管位置、協助患者更換體位等方式來避免血栓栓塞產生。聚四氟乙烯移植血管瘺存在較好的生物相容性，且抗力能力較強、內面光滑、破裂率較低、可重復穿刺，同時能夠隨著患者動脈的搏動進行擴張或者收縮。但血液透析過程中感染及血栓栓塞等并發癥較高，一旦產生感染后，可能直接造成血管通路失敗。因此臨床創建聚四氟乙烯移植血管瘺時應積極給予抗感染治療，若發現感染現象后應立即處理，并取出聚四氟乙烯管[19-20]。而帶袖套隧道導管存在多個位置置管、即時使用、無動脈竊血、無需穿刺及血流動力學穩定等特點，血液透析過程中發生血栓栓塞的幾率較小，但可能發生感染現象，加上長期低血流量，極易造成透析不充分，同時對美觀影響較大。因此臨床應盡早給予抗感染治療，降低感染發生的幾率[21-22]。但本次研究中仍存在一定不足，例如研究前制定嚴格的納入及排除標準，但最終確定的研究對象是否合理仍有待商討；另外研究對象數量較少，且研究時間較為短暫，因此臨床可納入更多研究對象，保證其多樣性，同時延長研究時長，使研究結果存在一定有效性及精確性。

綜上所述，自體動靜脈內瘺可成為血液透析中首選的血管通路方式，若患者無法創建時可考慮帶袖套隧道導管，來保證患者透析的充分性，減少并發癥產生，提升安全性。