導航下空心螺釘內固定治療骶髂復合體損傷的療效觀察

葉勁，唐謹，孟乘飛，秦佳軍*

(1.湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北 武漢 430079；2.中國人民解放軍中部戰區總醫院骨科，湖北 武漢 430070)

骶髂復合體(sacroiliac complex，SIC)作為骨盆后環的重要結構，其在維持骨盆穩定性上起主要作用[1]。隨著我國交通業與建筑業不斷發展，高能量造成的SIC損傷率逐年升高，如何安全有效地治療成為臨床醫生巨大挑戰。切開復位鋼板內固定雖為損傷提供可靠的治療，但創傷大、出血多、恢復時間久，給患者帶來巨大的經濟壓力和身心痛苦。保守治療因臥床時間久，而造成老年患者臟器功能減退、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥[2]。隨著微創技術的發展，經皮骶髂關節螺釘由于創傷小、生物力學強度高及固定牢靠等優勢被用于SIC損傷的治療[3]。由于骨盆后方神經、血管分布廣泛，且腰骶部解剖結構易發生變異，普通X線透視下置釘易造成置釘失敗?？梢暬?D導航技術能夠為置釘提供三維畫面，引導螺釘置入，增加了螺釘置入的精準性與安全性。本文回顧性分析2016年1月到2018年12月，中國人民解放軍中部戰區總醫院骨科采用3D導航技術輔助下經皮置入骶髂關節空心螺釘內固定治療35例SIC損傷患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共35例，其中男24例，女11例；年齡19～67歲，平均(35.2±3.5)歲。致傷原因：擠壓傷2例，墜落傷9例，車禍傷24例；受傷至就診時間1～48 h，平均(7.5±2.1)h。骨盆損傷按Tlie分型，B2型11例，B3型8例，C1型7例，C2型8例，C3型1例。其中7例骶髂關節脫位，11例Denis Ⅰ區骨折，17例Denis Ⅱ區骨折。2例患者合并Morel-Lavallée損傷；雙側恥骨上下支骨折11例，單側恥骨上下支骨折9例，四肢骨折9例，髖臼骨折2例，腰骶干損傷1例，恥骨聯合分離2例，腹內損傷2例，顱骨骨折4例，脊柱骨折3例。按改良創傷嚴重程度評分[4]：嚴重傷7例，重度傷13例，中度傷15例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前完善骨盆X線片及CT三維重建明確損傷情況。對于存在縱向移位的SIC患者，予以股骨髁上骨牽引復位，牽引重量6～8 kg。如果合并骨盆前環、髖臼骨折或牽引難以復位者則行前路鈦板或恥骨螺釘內固定術。術前完善相關檢查后行手術治療，患者入院到手術的平均時間為(2.3±1.2)d。

1.2.2 手術方法 所有患者均行全身麻醉，對于存在骨盆前環或髖臼骨折患者先行內固定治療。對于單側SIC損傷患者采用仰臥位，雙側損傷采用俯臥位。首先注冊激活、校準3D導航設備，術中CT平掃患者骨盆后將數據輸送至導航設備，隨即在導航屏幕上呈現出橫斷面、冠狀位及矢狀位以及三維圖像。在確保SIC復位前提下，將髂前、后上棘連線中后1/3設定為進釘點，虛擬感應套筒接觸皮膚即可在導航屏幕上產生綠色虛擬通道，通過調整方向即可在屏幕上模擬出虛擬導針在骨質中的分布，一方面保證骨質能夠完全包容空心螺釘最大直徑(7.3 mm)，另一方面使得虛擬導針能夠模擬骨質內空心螺釘達到最大長度。術中還需要C型臂X線機透視來確定導針置入的位置。一但確定導針到達目標位置后，予以導針對比測量空心螺釘的長度，空心鉆開口之后，取測量長度且最大直徑的(7.3 mm)帶尾部墊圈空心螺釘沿導針擰入，退出導針，沖洗縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后2 d給予抗生素預防感染，口服抗凝藥物35 d；術后3 d復查骨盆CT及X線，明確SIC復位情況及螺釘位置。采用Matta放射學評價標準[5]予以評估：優<4 mm，良4～10 mm，可10～20 mm，差>20 mm。指導患者進行功能鍛煉，囑患者出院后門診定期隨訪。末次隨訪時予以Majeed評價標準[6]評估骨盆功能，根據疼痛、站立、坐位、性功能及工作能力五個因素評分，分別為30分、20分、10分、4分、36分?？傇u分又分為優(>84分)、良(70～84分)、可(55～69分)、差(<55分)四級。

2 結 果

本研究共置入39枚空心螺釘，均無重要神經血管損傷，平均每枚螺釘置入時間為(41.5±4.3)min，術中出血量約(15.5±10.3)mL。術中1枚螺釘手術未達到理想位置，螺釘過長突破S1對側骨皮質約2 mm，但未造成神經血管損傷。2例Morel-Lavallée損傷患者經過切開清創+深部置管引流+負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，一期植入骶髂關節螺釘，后期經過第二次清創+VSD，術后愈合良好。1例患者在術后1個月隨訪時發現螺釘退出約1 cm，予以制動，后期無負重鍛煉，定期復查顯示螺釘未繼續退出及斷裂。術后采用Matta放射學標準對骨盆后環進行復位評價，優良率為88.57%。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均(12.5±2.3)個月。末次隨訪時采用Majeed評價標準對骨盆功能進行評價，優良率為91.43%(見表1)。

表1 患者術后骨折復位Matta與骨盆功能Majeed評價標準

典型病例一為52歲男性患者，因高處墜落致傷。診斷：左側骶骨DenisⅠ區骨折，右側恥骨上下支骨折，右側髂骨骨折。傷后2 d左側骶骨骨折、右側恥骨上下支骨折及右側髂骨骨折在3D導航下經皮置入空心螺釘內固定術，術后X線片及CT三維顯示骨折對位對線良好，術后3個月復查內固定穩定，骨折愈合良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

經皮骶髂關節螺釘內固定因具有創傷小、固定可靠等優勢成為治療SIC損傷的理想方式。但有學者通過臨床觀察發現，經皮骶髂關節螺釘在治療骨盆后環損傷時，由于其缺乏足夠的直徑和長度，固定失敗報道屢有發生[7]。通過解剖學研究指出，理論上根據術前CT規劃能夠指導選擇最佳置釘點和安全置釘通道，但要求患者術中保持特定姿勢，在實際操作中有一定的困難[8]。

圖1 術前X線片及三維CT示左側骶骨、右側髂骨及右側恥骨支骨折

圖2 術后X線片及三維CT示復位良好，螺釘位置滿意 圖3 術后3個月X線片示骨折愈合，螺釘位置滿意

由于骨盆后環的解剖結構異常復雜，且神經、血管的變異率較高，進而為經皮骶髂關節螺釘的置入帶來了巨大困難。盡管術中不斷透視能夠為安全置釘提供一定的可靠性，但腹腔臟器及腸道內殘留物對透視影響，使開展此手術仍帶來較大的挑戰[9]。3D導航技術術中根據三維圖像，可視化虛擬導針在骨質內的位置，可有效避免導針突破骨皮質損傷神經血管?；谑w研究表明，透視引導下置釘造成16%～40%的失誤率，而3D導航技術引導下置釘使置釘失誤率降至5%[10-11]。對于SIC損傷，如果粉碎性骶骨DenisⅠ、Ⅱ區骨折，術中僅借助透視機，不僅會影響置釘位置的準確性，而且因螺釘無法達到最大的直徑和長度，導致該內固定把持力不足而失敗。有學者在相關研究中發現3D導航技術輔助下置入空心螺釘的長度明顯優于術中僅依靠X線的情況[12]。

臨床中多數老年SIC損傷患者因存在骨質疏松癥，空心螺釘要在疏松的骨質內產生足夠強的把持力，除要求螺釘有準確的進釘點與角度之外，足夠的長度及直徑也是必備條件[7，13]。所以治療老年人SIC損傷時，內固定既要求能達到精準位置又需使植入的螺釘直徑與長度達到最大，3D導航技術可滿足術中置釘需求。因此3D導航技術輔助下經皮置入骶髂關節螺釘可以被認為是治療老年性SIC損傷理想方式。

本研究借助3D導航技術為35例SIC損傷患者置入39枚空心螺釘，平均螺釘長度為(87.1±5.2)mm。螺釘的理想狀態為釘尾墊圈緊貼外側髂骨外板，釘尖剛好達到骶骨對側骨皮質不穿出。本次研究中2例Morel-Lavallée損傷的案例值得一提，到目前為止，對于骨盆創傷合并Morel-Lavallée損傷的治療方法缺乏統一的指南，甚至何時為最佳治療時機也有爭議[14-15]。臨床中對于Morel-Lavallée損傷常常被忽視，醫生往往重點關注皮膚表面和深層骨折移位上，加之患者入院后因牽引需要而處于臥位，Morel-Lavallée損傷處軟組織的疼痛也容易和深層損傷相混淆，故術前常被忽視。此2例患者都是在手術臺上，術者觸及皮下異常波動感才被診斷，所以對于此種情況詳細的查體很有必要。以往治療上提倡先行徹底的清創，待軟組織修復好之后再二期行內固定治療損傷的SIC。與正常軟組織修復存在差異的是，Morel-Lavallée損傷軟組織修復時間長，有時甚至還需在此前借助骨盆外固定架臨時固定，這樣不僅費用高而且還影響SIC損傷治療時機。本研究中的2例患者，我們一期進行充分深部清創、置管引流+VSD覆蓋，同時3D導航技術引導下置入骶髂關節螺釘穩定后方損傷的SIC。雖然1例因皮膚愈合欠佳接受了第二次清創+VSD覆蓋術，但是最終無深層感染發生且獲得良好愈合。

三維導航下經皮空心螺釘內固定治療SIC損傷具有明顯優勢，但是仍有以下事項亟待關注：(1)良好的復位是置釘的前提，否則異常的受力會導致內固定在骨質內失敗概率明顯增高[16-17]；(2)3D導航能在置釘前可視化的選擇進釘點、進針角度、螺釘長度及直徑，在實際進釘操作中結合透視監測可為精準置釘提供雙重保障；(3)選擇的導針不宜過細，打入時電鉆加壓力度也不宜過大，防止導針彎曲影響后續測量螺釘長度；(4)螺釘加用墊圈十分必要，可最大限度地避免釘尾破壞髂骨外側骨板，同時提高螺釘加壓及位置把持力；(5)置釘過程中導針較容易突破骶骨對側骨皮質，對這種情況我們根據經驗在術中結合透視機對整個進針過程設置3處參照點，即進針點到骶髂關節處、骶骨斜坡到骶骨體外緣處及骶骨體中軸部；(6)根據所設置的3處參照點，結合透視徐徐進釘且留意手感，不可過快過猛導致髂骨外板破裂或釘尖突破骶骨對側皮質。

三維導航技術下經皮骶髂空心螺釘內固定治療SIC損傷(骶髂關節脫位、Denis Ⅰ區骨折、Denis Ⅱ區骨折)，具有精準微創、安全有效等特點，值得在臨床中推廣應用。但由于導航圖像存在“漂移”，存在置釘失敗風險，因此，在術中操作時仍需透視監測為置釘提供保障。