基于集中指數分解法的黑龍江省居民住院服務利用公平性研究

程懷志 郭 斌 張 槊 劉艷瑞 張浩為 劉 博 張婷婷

哈爾濱醫科大學大慶校區，大慶，163319

2016年中共中央、國務院《“健康中國2030”規劃綱要》指出以農村和基層為重點，逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，促進社會公平。因此，提高衛生服務的公平性、促進全面健康，成為目前醫療衛生事業的首要任務之一。本研究定量分析黑龍江省城鄉居民住院服務利用的公平性，揭示各影響因素對住院服務利用不公平的貢獻額度，探討降低不公平的可行性策略，為衛生事業管理者和政策制定者提供科學的理論依據和實證支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于第五次國家衛生服務調查黑龍江省數據，該調查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，共計抽取9 個樣本縣(市)，分別為富?？h、林甸縣、寶清縣、甘南縣、林口縣、大慶市、鶴崗市、綏化市以及富錦市。本研究選取15歲及以上居民為研究對象，共計12423人，其中城市2127人，農村10296人。

1.2 研究方法

為了衡量不同經濟收入組人群住院服務利用是否存在不公平，選擇年住院率作為反映住院服務利用的主要指標。按照等值人均消費性支出水平從低到高排序，將家庭消費性支出進行5分位組劃分[1]。衛生服務利用的影響因素分為需要變量和非需要變量，包括年齡、性別、自評健康狀況、慢性病和日?；顒邮欠袷芟?需要變量)，以及社會經濟狀況等其他因素(非需要變量)。本研究中，將家庭經濟收入、文化程度、婚姻狀況、醫療保險類型、就業狀況以及到最近醫療機構就診的距離和時間等視為非需要變量。

1.3 統計學方法

采用集中指數、水平不公平指數和集中指數分解法對衛生服務利用不公平性進行檢驗，定量分析影響因素對不公平性的貢獻額度。水平不公平指數指對年齡、性別、是否患有慢性病、自評健康狀況等需要變量進行控制后所得到的由社會經濟變量決定的衛生服務利用不公平指數[2]。為了比較衛生服務利用的橫向公平性，需要標化以剔除混雜因素(需要變量)所造成的個體差異。其涵義與取值范圍同集中指數一致。集中指數取值范圍在-1和1之間[3]。衛生服務利用公平時，集中指數為0；衛生服務利用傾向富裕人群時，集中指數為正值，反之則為負值。

標化后的集中指數基于人均消費性支出或收入水平計算得出[4]，對其進行分解，評估經濟水平、醫療保險類型和職業等非需要變量的貢獻值大小，從而發現造成衛生服務利用不公平的關鍵影響因素，確定干預措施的優先順序。

2 結果

2.1 城鄉居民住院服務利用情況

黑龍江省城鄉居民住院服務利用的5分位組情況見表1。

表1 2013年黑龍江省城鄉居民實際發生、需要預期和標化后的住院服務利用情況

注：*P<0.01；CM代表實際衛生服務利用的集中指數，CN代表需要預期衛生服務利用的集中指數，HI代表標化后衛生服務利用的集中指數，即不公平指數。

最貧困組居民住院服務的實際利用水平最低，而最富裕組的實際利用水平最高。通過比較城鄉不同經濟收入組人群實際住院服務利用與需要預期利用可知，二者之間存在較大差異。需要標化后，不同經濟狀況的城鄉居民住院服務利用仍存在較大差異，即無論城市還是農村，最貧困組居民住院服務利用遠遠低于其他組，如城市最富裕組是最貧困組的3.06倍，農村最富裕組是最貧困組的3.00倍。

2.2 城鄉居民住院服務利用公平性分析

黑龍江省城鄉居民住院服務利用公平性分析結果見表1。農村居民需要預期住院服務利用的集中指數(-0.073)為負值，城市和農村居民實際住院服務利用的集中指數(0.185和0.209)以及需要標化后住院服務利用的集中指數(0.134和0.209)為正值，其回歸結果均有統計學意義(P<0.05)，表明與高收入人群相比，低收入人群具有更高程度的醫療衛生服務需要。城市需要預期集中指數(-0.013)為負值，其回歸結果無統計學意義(P>0.05)，表明需要預期住院服務利用在不同經濟收入組間大致相同。

黑龍江省城市和農村居民住院服務利用的集中曲線見圖1和圖2。對于城鄉居民來說，實際住院服務利用的集中曲線和標化后的集中曲線均位于公平線下方，反映富裕人群利用了更多的衛生服務。標化后，不公平程度進一步加大，城鄉居民住院服務利用的集中曲線均遠離公平線。城鄉居民需要預期住院服務利用的集中曲線則位于公平線上方，反映貧困人群實際利用了更多的衛生服務。其中，城市居民的集中指數十分接近公平線，說明城市居民需要預期利用在各收入組間比較均衡。

圖1 黑龍江省城市居民住院服務利用集中曲線

圖2 黑龍江省農村居民住院服務利用集中曲線

2.3 城鄉居民住院服務利用集中指數的分解

對城市居民住院服務利用不公平的貢獻為正向且貢獻率較大的因素為家庭經濟狀況和文化程度，家庭經濟收入最富裕組、較富裕組和高中/技校/中專文化程度組貢獻率分別為78.70%、29.83%和13.87%，這些因素增加了城市居民住院服務利用的不公平程度。對城市居民住院服務利用不公平的貢獻為負向且貢獻率較大的因素為文化程度和家庭經濟狀況，小學及初中文化程度組和家庭經濟收入較貧困組貢獻率分別為-25.91%和-10.22%，這些因素降低了城市居民住院服務利用的不公平程度。見表2。

對農村居民住院服務利用不公平的貢獻為正向且貢獻率較大的因素為家庭經濟狀況，家庭經濟收入最富裕組和較富裕組貢獻率分別為131.94%和39.52%，這些因素增加了農村居民住院服務利用的不公平程度。農村居民住院服務利用不公平的貢獻為負向且貢獻率較大的因素為家庭經濟狀況和年齡，家庭經濟收入較貧困組和55-64歲組貢獻率分別為-18.15%和-11.75%，這些因素降低了農村居民住院服務利用的不公平程度。

表2 2013年黑龍江省城鄉居民住院服務利用集中指數分解

注：*P<0.05；**P<0.01。

整體而言，經濟因素是導致城鄉居民住院服務利用不公平的最主要原因，其貢獻率分別為98.50%和153.39%。

3 討論

3.1 不同經濟收入水平的人群住院服務利用情況存在不公平

結果表明，不同收入組的城市居民和農村居民之間住院服務利用情況均存在不公平。住院服務實際利用與需要預期利用比較發現，無論是城市居民還是農村居民，最貧困組和較貧困組人群住院服務利用存在相對不足，而最富裕組和較富裕組人群卻有過度使用住院服務的趨勢。需要標化后，城鄉居民住院服務利用不公平加劇，表明各組人群健康狀況相同時，富裕人群對衛生服務的利用量仍明顯大于貧困人群，未能達到相同需要獲得相同利用的水平公平。

新型農村合作醫療在一定程度上可以減少醫療衛生服務利用中的貧富不平等，基本醫療保險仍然是減少衛生服務利用不平等的重要衛生政策[5]。目前，我國基本醫療保險制度以住院報銷為主。政府應逐步整合現有基本醫療保障體系，構建公平的城鄉一體化醫療保障體系[6]，縮小不同醫療保險制度所造成的利用不公平，保證所有公民享有大致相等的基本醫療服務。同時，應進一步提高城鄉居民醫療保險住院報銷比例，擴大衛生服務項目覆蓋面，將更多服務納入醫療保險報銷范圍，提供適合慢性病患者衛生服務需求的綜合福利方案。

3.2 農村居民住院服務利用受社會經濟因素影響較大

需要標化后，城鄉居民住院服務利用水平不公平指數均為0.209，不公平程度進一步加深，表明城鄉居民住院服務利用受需要變量的影響較小，即根據城鄉居民自評健康狀況、年齡、性別等需要因素預測出的衛生服務利用在不同經濟水平人群中差異不大，實際利用中的不公平主要受社會經濟因素的影響，而并非由于自身健康因素的作用，與其他研究結果類似[7]。同時，集中曲線結果顯示，與城市居民相比，農村居民住院服務利用不公平性受經濟因素影響較大。有研究表明，經濟收入狀況、性別、居住地、種族或殘疾等因素導致處于不利地位的人群往往經歷不公平的健康結果[8]。衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，因此，政府應重點關注低收入人群及弱勢群體，對有不同健康需求的低收入人群實行差異化補償措施，有針對性地提供醫療救助。

3.3 經濟收入是影響居民住院服務利用的最主要因素

經濟因素是導致城鄉居民住院服務利用不公平的主要原因，其貢獻率分別為98.50%和153.39%。貧富差距仍然是衛生服務利用不平等的主要影響因素[9]，富裕人群在衛生服務利用方面比貧困人群有更大的經濟優勢。通常來說，高衛生服務需要和高疾病風險發生概率都意味著城鄉居民將承擔更高的疾病經濟負擔，對于低收入人群來說是非常嚴峻的挑戰。家庭經濟收入成為影響衛生服務利用的重要因素。很明顯，經濟收入水平低的人群所享受到的醫療衛生服務無論數量還是質量都要低于經濟收入水平較高的人群。減少基于家庭經濟收入的健康不平等是醫療體制改革的重要目標[10]，縮小居民收入差距是降低衛生不公平的最根本措施。政府應從居民收入差距產生的原因入手，采取有效措施減少差距，如深化改革收入分配制度以及稅收制度、進一步優化資金分配流向等。