北京市不同級別醫療機構醫患信任現狀調查

張 莉 榮 芳 馬 莉 郭春紅 李旭輝 尹鵬程 高 芳 楊 佳

1 山西大同大學醫學院，大同，037009；2 山西大同大學醫學院，大同，037009；3 首都醫科大學公共衛生學院，北京，100069

醫患信任是醫患關系的重要組成部分，研究醫患信任問題有利于深入剖析當前引發醫患矛盾的原因，并提出相應的對策[1]。醫患信任主要包括患方對于醫方醫德和醫術的信任以及醫方對于患方合作行為的信任[2]，因此，醫患信任是診療過程中醫患之間的互信。當前，對于醫患信任的研究多從患者的視角進行研究，但對不同級別醫療機構醫務人員醫患信任水平的差距進行研究者尚不多見。由于不同級別醫療機構的功能定位不同，醫務人員的職責、工作環境、工作條件、技術水平亦不相同，患者對于不同級別醫務人員的信任水平差距。本研究試從醫務人員視角探討不同級別醫療機構醫務人員的工作現狀及對醫患信任度的評價，為改善不同級別醫療機構的醫患信任水平，推進分級診療制度提供對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層抽樣方法，在北京市選擇6家不同級別的醫療機構進行調查，其中三級醫院2家(X醫院，Y醫院)，二級醫院2家(B醫院，S醫院)，社區衛生服務中心2家(D中心，T中心)。調查對象包括醫生、護士和管理人員。

1.2 研究方法

本研究通過定量和質性研究相結合的方法對醫務人員進行調查。定量研究以問卷調查為主，問卷內容包括醫務人員的基本信息、工作現況、醫患信任及其建立渠道、醫患信任影響因素等。共發放550份問卷，回收有效問卷532份，回收率96.7%。質性研究以半結構化訪談為主，由經過培訓的課題組成員對醫務人員進行深度訪談，訪談內容包括對工作現況、醫患信任、醫患信任建立渠道等方面的個人看法，并請訪談對象提出改善醫患信任的建議。

問卷采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，并錄入結果，采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析處理。對訪談內容進行錄音，后期整理記錄和錄音并形成文字資料，用主題框架法對訪談結果進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共調查532位醫務人員，其中醫生374人(70.3%)，護士119人(22.4%)，行政管理者39人(7.3%)。男性168人(31.6%)，女性364人(68.4%)。以年齡26-35歲最多(231人，43.4%)，其次是36-45歲(144人，27.1%)，學歷以本科為主(240人，45.1%)，碩士研究生其次(156人，29.3%)，職稱以中級為最多(227人，42.7%)。工作年限1-5年132人(24.8%)，6-10年123人(23.1%)，10年以上241人(45.3%)。

2.2 不同級別醫院工作量比較

高級別醫院醫務人員平均每日診療人數大于低級別醫療機構，見表1。在三級醫療機構，有40.7%的醫務人員每日診療人數多于40人；59.5%的醫生認為問診時間不夠用。二級醫院和社區衛生服務中心每日診療人數少于三級醫院，平均問診時間長于三級醫院，但各級醫療機構的多數醫務人員(三級65.7%，二級醫院77.7%，社區64.4%)均認為目前醫務人員的數量遠遠不能滿足需求，見表2。

表1 醫務人員日均診療人數

表2 醫務人員門診次均診療時間

2.3 醫務人員對醫患信任的評價比較

低級別醫療機構的醫務人員對醫患信任評價優于高級別醫療機構。社區衛生服務中心醫務人員認為患者比較信任或非常信任自己的占54.3%和11.7%，三級醫院為40.9%和9.3%；認為患者非常不信任或不太信任自己的，三級醫院分別為4.1%和9.3%，社區醫院僅有2.1%和6.4%。從醫患信任度總分也可以看出，社區衛生服務中心(73.4分)高于二級醫院(70.16分)，二級醫院(70.16分)高于三級醫院(68.42分)，見表3。

表3 醫方視角下不同級別醫院醫患信任水平比較

2.4 醫務人員對醫患信任建立機制的評價比較

根據信任理論，本研究總結出四種醫患信任類型，分別為：聲譽型信任、制度型信任、社會背景相似型信任、關系運作型信任。制度型信任，指患者信任醫生能夠按照現行衛生法律制度，依法執業并且認真履行職責、保障患者權利，從而建立醫患信任；聲譽型信任，指依靠醫院的品牌、醫生的技術、醫德等博得良好的聲譽所建立的醫患信任；社會背景相似型信任，是指因患者與醫生有類似的成長背景，而建立的醫患信任[5]。關系運作型信任是患者與醫生通過交往建立良好的人際關系，進而產生的醫患信任[6]。由此可見，醫患信任建立機制同醫療機構的級別、聲譽，衛生管理制度，以及患者與醫生關系的疏密程度等方面差異有著一定聯系。

結果表明，三級醫院醫務人員認為醫患信任以聲譽型信任為主，其次為制度型信任。二級醫院和社區衛生服務中心醫務人員則將關系運作型信任列為首位，聲譽型信任排序第二，見表4。

3 討論

信任危機是當今社會所面臨的普遍問題，醫生、教師、政府官員等職業群體的信任問題尤其受到關注。2013年北京協和醫學院在全國9省45家醫院進行醫患信任調查，顯示，46.4%的患者認為醫患關系和諧，而僅有26%的醫務人員認為患者信任自己[3]。在本研究中，三級醫院有40.9%和9.3%的醫務人員認為患者比較信任或信任自己，低于二級醫院(53.0%和5.4%)和社區衛生服務中心(54.3%和11.7%)。

3.1 工作強度影響醫務人員對醫患信任的評價

三級醫院的醫務人員對醫患信任的評價低于二級醫院和社區衛生服務中心。究其原因，在三級醫院就診的患者遠多于低級別醫療機構，醫務人員工作強度高，交流時間有限，醫患溝通不充分，影響了醫患之間的信任。有時候一個醫生一上午要看40～50個病人，沒時間進行細致的溝通。而在社區衛生服務中心好多患者都是老熟人，醫務人員與患者溝通情況較好。

不同級別醫療機構醫方對醫患信任的評價與患方對醫患信任的評價相反。就患者對醫患信任的評價來看，患者更信任高級別醫院的醫生[4]。雖然我國當前二級醫院和社區衛生服務中心的數量明顯多于三級醫院，但由于居民的不信任，擔心其技術水平和醫療設備難以滿足病情需要，患者就醫時仍愿意選擇高級別醫療機構。

患者主要是對三級醫院的技術比較信任，但因多數醫院績效考核指標過于注重經濟效益，沒有體現醫療技術的價值，部分三級醫院仍以擴大病床數，診治更多常見病來完成績效考核，沖擊了合理的診療秩序。醫院床位過度利用，診療不細致，部分收費不合理也嚴重影響了醫患關系。三級醫院應走向科學發展，充分體現醫生的勞動價值，尤其是技術價值。國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國務院國辦發〔2019〕4)中提出，通過績效考核，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，推動三級公立醫院收治疑難雜癥、急危重癥患者。

表4 醫方對醫患信任機制評價(多選)

各級醫院的績效考核應綜合考慮醫療數量、質量及患者滿意度。通過降低患者候診時間，延長就診時間，醫生和患者之間充分溝通，提升醫患信任度。通過考核醫療服務收入占比，引導醫務人員靠技術和勞動獲取收入，充分調動醫生積極性。

3.2 高級別醫療機構的醫患信任的建立主要靠聲譽和制度，低級別醫療機構則以關系運作為主

本調查結果顯示：三級醫院醫務人員認為醫患信任以聲譽型信任為主，其次為制度型信任。信任是一種有目的的理性行為[7]。聲譽是信任陌生人的普遍基礎，是患者選擇就診的重要考慮因素，三級醫院具有良好的醫療技術、優秀的醫療人才、精良的儀器設備，因而在患者中建立了良好的聲譽，患者就診時感到“心里踏實”。制度型信任位列第二，信任消減了社會的復雜性，而社會制度在簡化社會復雜性機制中發揮著重要的作用[8]。 三級醫院憑借其嚴密的科層組織和規范的管理制度，并以國家的衛生法律法規為支撐，為患者提供了制度信任的保障。

二級醫院和社區衛生服務中心的醫務人員將關系運作型信任列為首位，制度型信任則排第二?！瓣P系”在中國人的人際交往中占有重要地位，熟悉與否對于信任的建立具有重要的作用。熟悉是信任的基礎，熟悉為信任創造了氛圍，熟悉的感覺容易產生信任[9]?；颊叨嘁虻乩砦恢幂^近、交通方便選擇在二級醫院或社區衛生服務中心就診。低級別醫療機構，尤其在社區醫院，68.9%的醫務人員認為關系運作是醫患信任的重要方式?；颊咄t生較為熟悉。在長期診療過程中，“熟人”關系弱化了陌生人之間的戒備，有利于人際間信任的建立。同時，低級別醫療機構也處于國家衛生管理體制之內，醫療機構具有一定的科層組織和管理制度，醫生上崗具有執業資格，也具有一定的制度型信任。

3.3 推進分級診療，夯實三級醫院聲譽型信任，增強基層關系運作型信任

從聲譽、制度以及關系運作型三種醫患信任建立的主要機制來看，造成不同級別醫患雙方醫患信任不對等的主要原因是，制度型信任是患者對不同級別醫療機構信任的基礎，但患者對高級別醫療機構的聲譽型信任其實是一種技術型信任，而對低級別醫療機構的關系運作型信任則是一種情感型信任。

積極推進分級診療，按疾病種類實行“雙向轉診，急慢分開”，可有效緩解當前緊張的醫患關系。急危重癥及特殊疾病選擇高級別醫療機構，而慢性病、疾病的恢復期及康復期應轉入低級別醫療機構。這樣，一方面緩解了三級醫院的壓力，讓其醫生有更多的時間去診治疑難重癥，穩固其“聲譽”。另一方面，低級別醫療機構的醫生在患者疾病恢復早期開始診療，和患者建立了更為長期、熟悉的醫患關系，彼此之間信任加深。此外，因低級別醫療機構醫保報銷比例高于三級醫院，及時轉診還可降低患者的經濟負擔。

信任缺失對醫患雙方都是傷害。良好的醫患關系是建立在相互理解、相互信任基礎上的一種平等、合作的關系。制度型信任是醫患信任建立的基礎，重構和維護醫患信任，需要通過完善分級診療制度、現代醫療機構管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度五大基本衛生制度，穩固醫患雙方的制度型信任，同時還要加強基層醫療機構的聲譽型信任，提升三級醫院的關系運作型信任。