新醫改前后廣西貧困縣人民醫院運營效率比較研究

劉 芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 蔡恩麗 錢鳳娥 馮啟明

1 云南中醫藥大學護理學院，昆明，650500; 2 云南省第三人民醫院消化內科，昆明，650011; 3 廣西醫科大學信息與管理學院，南寧，530021

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央將深化醫改納入全面深化改革的總體部署，黨的十九大報告也指出要建立優質高效的醫療衛生服務體系，實施“健康中國”戰略。截至2017年，縣級公立醫院改革取得一定成績，但《全國醫療衛生服務規劃綱要(2015-2020)》指出綜合改革仍不到位，如縣級醫院舉債建設、規模擴張、衛生人才流失等問題仍影響醫療衛生服務體系整體效率的提升；此外，當前西部少數民族地區貧困縣優質醫療資源總量仍然相對缺乏，因此，對此類縣級公立綜合醫院的運營效率加以分析和評價顯得尤為必要。本研究運用傳統DEA和三階段DEA方法分析、評價廣西2015年新醫改前后36個貧困縣人民醫院運營效率，以期為該地區公立醫院發展提供參考依據。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2014-2016年對廣西36個貧困縣人民醫院(依次編碼為H1至H36)的運營基本情況進行調查，本次調查問卷由廣西原衛生與計劃生育委員會編制。

1.2 研究方法

DEA是最常用的效率評價方法[1]，但其測算的效率值無法剔除環境因素和隨機干擾的影響，Fried指出傳統DEA模型沒有考慮環境因素和隨機噪聲對決策單元效率評價的影響，其先后發表的兩篇文章探討了如何將環境因素和隨機噪聲引入DEA模型。國內學者羅登躍[2]、陳巍巍等人[3]也曾推理驗證過三階段DEA分離公式。傳統一階段DEA模型在測算醫院效率時會存在一定的誤差。故本研究首先根據決策單元實際情況，選擇合理的環境變量，進行一系列運算，最終剔除環境因素和隨機噪聲的影響，使得效率測算相對更加真實和準確。Simar等人曾以地區人均GDP作為影響效率評價的外部影響因素[4]?？h級公立綜合醫院運營效率的環境影響因素一般為外部給予醫院的財政補償和地區經濟發展水平兩個方面。故本研究選取地區人均GDP和地區常住人口數作為環境變量。

1.3 統計分析

本研究采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，兩名研究人員對收回的問卷進行雙錄入。采用國內外文獻研究[5-8]和專家咨詢，初步確定投入產出指標，通過相關分析和變異系數法，最終確定投入產出指標，選擇的投入指標為職工總數、總支出、固定資產、開放床位數；產出指標為門急診人次、出院人次、病床使用率、總收入。數據的t檢驗、卡方檢驗、方差分析等統計分析均采用SPSS 17.0軟件。效率評價采用DEAP 2.1及Frontier 4.1軟件。

2 結果

2.1 新醫改前后廣西貧困縣人民醫院運營效率變化情況

2.1.1 新醫改前后傳統DEA和三階段DEA對樣本醫院的運營效率評價對比結果。通過傳統DEA比較新醫改前后各決策單元的效率值可以發現，新醫改前后分別有17和13個決策單元的運營效率達到最優狀態。而通過三階段DEA發現新醫改前后分別有16和14個決策單元的運營效率達到最優狀態。

2.1.2 新醫改前傳統DEA和三階段DEA效率變化比較。2014年，通過傳統DEA和三階段DEA對比醫改前的各決策單元的效率值可以發現，剔除環境因素影響，仍有13個決策單元的運營效率達到最優狀態；H9、H15、H33三個決策單元在去除環境因素影響后，由有效變為非有效，說明這幾個醫院受環境因素影響較大，管理水平、技術水平有待加強；H14、H23兩個醫院由非有效變為有效，說明其環境雖相對偏差，但其管理水平及技術水平相對較高。

2.1.3 新醫改后傳統DEA和三階段DEA效率變化比較。2016年，剔除環境因素影響后仍有10個決策單元的運營效率達到最優狀態；H9、H10、H28三個決策單元在去除環境因素影響后，由有效變為非有效，說明這幾個醫院受環境因素影響較大，管理水平、技術水平有待加強；H2、H14、H15 三個醫院由非有效變為有效，說明其環境雖相對偏差，但其管理水平及技術水平相對較高。

2.2 新醫改前后傳統DEA和三階段DEA效率均值對比分析

傳統DEA的2014-2016年綜合技術效率和純技術效率均值整體比三階段DEA三年的效率值略低，但規模效率均值比三階段DEA高；傳統DEA綜合效率均值在2014-2016年均呈現逐漸下降趨勢；三階段DEA的綜合技術效率均值在2014-2016年呈現小幅度先降后升的波動變化趨勢，純技術效率同樣呈現出先降后升的變化幅度，而規模效率呈現出持續小幅度下降的變化趨勢。見表1。運用單因素方差LSD兩兩比較分析發現2014-2016年傳統DEA效率，三年中任意兩年的效率差異無統計學意義(F綜合效率=0.408; F純技術效率=0.065; F規模效率=1.460;雙側P均〉0.05);三階段DEA三年效率通過LSD兩兩比較，結果發現2015和2016年的規模效率差異有統計學意義(P=0.05)；其余效率值差異無統計學意義(F綜合效率=0.84; F純 技術效率=2.424; F規模效率=0.158;綜合效率和純技術效率雙側P均>0.05)。

表1 樣本醫院2014-2016年傳統DEA與三階段DEA效率值比較

2.3 新醫改后DEA無效醫院投入冗余及產出不足

新醫改后36個貧困縣人民醫院中共有17個DEA無效醫院，其投入和產出方面也均有不同程度的冗余或不足。就產出方面而言，醫院總收入的產出不足程度最小，病床使用率的產出不足程度最大；就投入方面而言，職工總數冗余程度最小，固定資產總值冗余程度最大；產出指標的平均不足情況具體表現為：門急診人次平均不足9250.70人次，不足率7.38%;出院人次平均不足525.92 人次,不足率5.54%；病床使用率平均不足3.79%，不足率9.68%;總收入平均不足49.27萬元，不足率0.68%。投入指標的平均冗余情況具體表現為：職工總數平均冗余34.81人，冗余率13.00%；總支出平均冗余974.96萬元，冗余率13.93%；固定資產總值平均冗余911.64萬元，冗余率19.97%；開放床位數平均冗余41.37張，冗余率19.04%。結果見表2。

3 討論

3.1 醫院效率總體較高，但部分醫院管理水平、技術水平仍有待加強

通過傳統DEA及三階段DEA對廣西貧困縣人民醫院效率測算分析發現，2014-2016年樣本醫院的運營效率均高于0.940，說明其資源利用相對較充分，雖總體較高但均低于1,即未達到理想的效率值。同時也發現各樣本單元的地區環境具有差異性，部分樣本單元受環境影響作用較大，管理水平、技術水平有待進一步加強。部分醫院雖客觀環境相對偏差，但通過不斷提升管理水平及更新技術等手段提升了運營效率。因此，應提倡各樣本單元注重醫療技術創新及醫療管理體制創新，在現有的“大健康”背景下提高醫療服務質量和效率[8]。

3.2新醫改前后樣本醫院綜合效率先降后升，其波動源于規模效率下降，表明資源利用不夠充分

貧困縣人民醫院綜合效率由2014年0.961降為2016年的0.957，下降了0.004，幅度較小，究其原因可能是由于2015為新醫改節點，且2014-2016年觀測時間較短，該試點地區為西部地區中的貧困縣，一方面實施醫改時間短，綜合改革效果顯現較慢，貧困地區技術等方面的發展相對滯后，另一方面可能也是由于綜合改革實施力度不夠或監督執行不夠規范造成。對貧困縣人民醫院負責人和相關綜合改革專家的訪談也證實了上述分析結果。醫改前后樣本醫院規模效率持續下降，說明規模效率亟待改善。Vitaliano[9]曾指出若醫療機構存在規模擴張，則該機構運營效率提升到最佳程度后便會隨規模擴大而降低。郎穎[10]等人發現新醫改后寧夏縣級綜合醫院運行效率有所下降，但是同時也指出，下降的主要原因在于規模效率的下降。董四平等[11]提出的縣級醫院適宜規模為250-300張，且醫院規模與醫院運營風險存在一定關系，發現醫院規模擴大一倍，運營風險將增加四倍[12]。本研究與國內外相關學者研究一致。因此，要求各地相關衛生主管部門應提高警惕，嚴格執行《全國醫療衛生服務規劃綱要(2015-2020年)》的精神，根據本縣域各方面實際情況合理規劃配置衛生服務資源。

表2 新醫改后非DEA有效試點醫院經濟運行效率的松弛值及比率(%)

3.3 新醫改后樣本醫院平均投入髙于產出，但仍對醫院效率略有改善作用

通過三階段DEA測算非DEA有效單元的原始投入和產出結果，存在部分非DEA 有效決策單元，其投入與產出指標上與理想值均有一定的差距，本研究通過對非有效DEA醫院的投入產出進行投影分析。在36個樣本醫院中，醫改前后即 2014-2016年非DEA有效的決策單元個數分別為16、19、17個。通過對投影值分析發現，樣本醫院平均投入冗余比率均高于產出不足比率，表明這主要是由于投入冗余造成決策單元的DEA無效。通過以上對樣本醫院效率及投影值的分析，建議各貧困縣及時調控當地縣人民醫院的各項投入，避免規模無限擴張，杜絕資源浪費，最終達到優化衛生資源高效配置，提升縣域醫療衛生資源利用效率和醫院運行效率[13]，從而進一步促進貧困縣公立醫院的健康可持續發展。

3.4 三階段DEA在一定程度上彌補了傳統DEA效率評價的不足，可提升效率評價的科學性

國內醫院運行效率研究雖然相對于國外起步稍晚，但近年來相關研究也逐漸增多，然而方法學方面仍存在不足，在效率評價的指標選擇上目前也沒有統一標準和權威方法。通過對比傳統DEA和三階段DEA對于新醫改前后廣西貧困縣縣級人民醫院運營效率的分析與評價，本文彌補了傳統DEA評價的不足，剔除了環境因素和隨機噪聲的影響，從而可以更加準確地分析和評價醫院運營效率。