北京市部分重點人群結核病篩查結果分析

李亞敏 高志東 趙鑫 陶荔瑩 李艷圓

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病,為全球十大死因之一,也是最大的單一感染性病原體致死原因。 全球約有1/4 的人口感染結核分枝桿菌,并有患上結核病的風險[1]。 肺結核患者的發現是結核病防治的核心環節之一。 近年來北京市積極推廣使用新診斷技術,提高肺結核患者發現效率,主動開展結核病密切接觸者、入學新生、艾滋病病毒感染者、糖尿病患者及老年人等重點人群結核病篩查,及早發現肺結核患者。 本文對近年來北京市重點人群結核病主動篩查的現狀和效果開展整理分析,結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 家庭成員密切接觸者篩查資料來源于傳染病監測系統,導出北京市2009-2019 年家庭密切接觸者檢查情況報表。 學校肺結核患者密切接觸者篩查資料來源于按月度/季度收集的北京市各區學校肺結核密切接觸者篩查情況統計表。 新生結核病篩查資料來源于年度收集的新生入學結核病篩查情況統計表。

1.2 調查方法

1.2.1 家庭成員密切接觸者篩查: 北京市16 區結核病定點醫療機構的接診醫生記錄肺結核患者密切接觸者的基本信息,動員其到本單位接受篩查。 篩查內容包括癥狀問診、結核菌素(PPD)皮膚試驗(≤14歲的密切接觸者)、X 線胸片檢查(14 歲以上密切接觸者及≤14 歲PPD 試驗強陽性或有肺結核可疑癥狀者)、痰結核菌檢查(有肺結核可疑癥狀或X 線異常者)。 結核病定點醫療機構登記篩查結果,按季度將密切接觸者篩查結果報表錄入傳染病監測系統。

1.2.2 學校肺結核密切接觸者篩查: 在學校內發現活動性肺結核患者后,結防機構通過對指示病例進行個案調查,了解與患者有密切接觸史的人員。 篩查內容包括肺結核可疑癥狀、PPD 皮膚試驗(所有密切接觸者)、X 線胸片檢查(14 歲以上密切接觸者及≤14歲PPD 試驗強陽性或有肺結核可疑癥狀者)、痰結核菌檢查(有肺結核可疑癥狀或X 線異常者)。 結防機構按季度(2019 年5 月前)或月度(2019 年5 月之后)將篩查結果上報北京結核病控制研究所[2]。

1.2.3 新生入學結核病篩查: 《北京市結核病防治工作規范(2013 年版)》[2]明確學校將結核病檢查項目列入新生入學體檢和教職員工常規體檢的必查項目,高等學校的入學新生采用肺結核可疑癥狀篩查和X 線胸片檢查,有條件的學校也可同時開展結核菌素皮膚試驗[2]。 北京市16 區結防機構于每年9-10 月完成本轄區大學新生結核病篩查工作,并將篩查結果上報北京結核病控制研究所。

1.3 統計學方法 使用Excel 2016 建立數據庫,SAS 9.2 統計學分析軟件對數據進行分析,本研究分類資料采用例數(構成比/率)的形式描述,組間比較采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 家庭成員密切接觸者篩查結果 2009-2019 年北京市16 區共登記密切接觸者56 179 人,其中54 543 人進行了結核病篩查,篩查率97.1%,自2014年起密切接觸者篩查率達到100%(表1)。 篩查無癥狀52 946 人,占篩查總人數的97.1%,篩查有癥狀1 597 人,占2.9%。 篩查無癥狀者中發現患者282例,肺結核檢出率0.5%,篩查有癥狀者中發現患者111 例,肺結核檢出率7.0%。 有癥狀者和無癥狀者中肺結核檢出率比較,差異有統計學意義(χ2=892.6, P＜0.001)。 通過對密切接觸者篩查,共發現肺結核患者393 例,肺結核檢出率7.2‰。

表1 2009-2019 年北京市登記肺結核患者密切接觸者篩查情況

2.2 學校肺結核密切接觸者篩查結果 2012-2019年北京市16 區結防機構共開展學校肺結核密切接觸者篩查3 422 次,登記密切接觸者172 411 人,其中171 381 人進行了結核病篩查,篩查率為99.4%。 其中165 380 人進行了PPD 皮膚試驗,PPD 皮膚試驗檢查率為96.5%,PPD 皮膚試驗復驗164 235 人,強陽性14 345 人,PPD 強陽性率為8.7%。 應查X 線胸片155 473 人,實查153 337 人,X 線胸片檢查率為98.6%。 共發現活動性肺結核患者649 例,活動性肺結核檢出率3.8‰(表2)。

2.3 高等學校新生入學結核病篩查結果 2013-2019 年北京市高等學校共計招生1 121 893 人,其中830 591 人進行了PPD 皮膚試驗,PPD 皮膚試驗檢查率為74.0%,PPD 皮膚試驗復驗結果822 627 人,強陽性34 276 人,PPD 強陽性率為4.2%。 PPD 強陽性者中34 253 人進行了X 線胸片檢查,X 線胸片檢查率為99.9%。 共發現活動性肺結核患者580 例,活動性肺結核檢出率0.5‰。 2016 年之前PPD 皮膚試驗檢查率維持在98.0%以上,2016 年之后篩查人數明顯下降(表3)。

表2 2012-2019 年北京市學校肺結核患者密切接觸者篩查情況

表3 2013-2019 年北京市高等學校入學新生結核病篩查情況

3 討論

3.1 肺結核是通過呼吸道傳播的慢性傳染病,與活動性肺結核密切接觸的人群,極易受到傳染,具有較高的感染和發病風險[3]。 對新登記活動性肺結核的密切接觸者進行健康教育和篩查,可以早期發現潛在的結核病患者,是結核病控制的重要措施之一。 《“十三五”全國結核病防治規劃》[4]及《“十三五”北京市結核病防治規劃》[5]均要求病原學陽性肺結核患者的密切接觸者篩查率達到95%。 北京市對新登記活動性肺結核的家庭密切接觸者進行結核病篩查工作已開展多年,自2009 年起篩查結果統一按季度錄入傳染病監測系統結核病管理信息子目錄中。 篩查結果顯示,密切接觸者的總檢出率7.2‰低于其他研究[6-9],主要原因:一是指示病例不同,其他研究是以涂陽肺結核患者作為指示病例,北京市以所有新登記的肺結核患者作為指示病例,不同痰涂片結果的指示病例的密切接觸者中肺結核檢出情況不同[6,7,9];二是篩查對象不同,其他研究以與指示病例一起居住共同生活的家庭成員作為篩查對象,北京市將與指示病例一起居住的家庭成員或同事、朋友/其他人員作為廣義的家庭密切接觸者進行結核病篩查,有研究顯示,與指示病例同一房間的密切接觸者比不居住同一房間的密切接觸者中活動性肺結核檢出率較高[8],家屬檢出率明顯高于非家屬密切接觸者[7,8,10]。 本研究中有癥狀的密切接觸者肺結核檢出率比無癥狀者密切接觸者檢出率高,差異有統計學意義,與其他研究一致[6,7,11]。

3.2 學校是典型的人群密集場所,在學校內發現活動性肺結核患者后,為進一步發現潛隱的肺結核患者以及被感染者,以控制疫情蔓延,結防機構應及時組織開展針對患者的密切接觸者篩查工作。 學校應積極配合篩查工作,確保密切接觸者的篩查率和篩查質量[2]。 2013 年5 月以前北京市針對學校發生的1 例痰涂片陽性肺結核患者或陸續發生2 例及以上有流行病學關聯的涂陰肺結核/結核性胸膜炎患者開展密切接觸者篩查,《北京市結核病防治工作規范(2013年版)》印發后,學校發現1 例活動性肺結核患者即需積極開展密切接觸者篩查工作,同時規范了篩查程序,完善了篩查內容。 因此,自2013 年開始,北京市學校肺結核密切接觸者篩查次數、篩查人數明顯增加,PPD 皮膚試驗、X 線胸片檢查率也有所提高,發現的活動性肺結核患者數也較2013 年之前增加。 活動性肺結核平均檢出率略高于其他研究[12,13],對發現的活動性肺結核患者均規范處置,穩定了校園秩序,保護了師生健康。

3.3 為加強學校結核病預防控制工作,有效防范學校結核病疫情的傳播流行。 自2013 年起完善普通高等學校新生入學體檢結核病篩查項目,對所有大學新生進行肺結核可疑癥狀調查、X 線胸片檢查和PPD 皮膚試驗。 2018 年優化了高等學校新生入學體檢結核病篩查項目[2]。 2016 年之前,全市高等學校所有入學新生均進行PPD 皮膚試驗,PPD 皮膚試驗檢查率維持在98.0%以上,2016 年鑒于PPD 監測對發現肺結核患者的局限性,在學校入學體檢開展X 線胸片檢查并在保證X 線胸片檢查質量基礎上,北京市逐漸削減大學新生PPD 篩查數量,PPD 皮膚試驗檢查率明顯下降,2018 年北京市部分區為把好新生入學體檢關,再次恢復大學新生入學PPD 檢查,檢查率略有回升。2013-2019 年北京市大學新生入學PPD 強陽性率與其他研究結果接近[14,15],入學新生肺結核患者主要是通過入學體檢X 線胸片檢查發現,PPD 篩查是輔助與補充,所以可參考國家與北京市的規范[2],高等學校的入學新生采用可疑癥狀和X 線胸片檢查,有條件的學?？赏瑫r開展PPD 皮膚試驗。 通過入學篩查,對發現的肺結核患者,全部按要求規范處置,確保廣大師生身體健康與生命安全。

3.4 重點人群結核病的篩查中密切接觸者的確定與動員、新生篩查的組織等問題是常規工作中需要不斷突破的內容,近年來在北京市通過對重點人群的主動篩查,發現了諸多潛在的結核病患者,對患者進行嚴格的治療管理不但可使其恢復健康,同時對其密切接觸者及所處的集體也是一種保護,因此重點人群篩查是結核病控制的重要措施之一。 北京市結核病疫情形勢依然嚴峻,肺結核報告病例數位居全市甲乙類傳染病的首位,為有效遏制結核病流行,仍需圍繞肺結核患者的發現和治療管理兩個核心環節,繼續加強重點人群的主動篩查,推進嚴重精神障礙患者、流動人口等重點人群結核病發現水平。