北京市106 名兒童A 組鏈球菌感染臨床特征及藥敏分析

劉醫萌 馬春娜 潘陽 趙佳琛 盧桂蘭 張代濤 彭曉旻 楊鵬 王全意

A 組鏈球菌(group A streptococcus,GAS)又稱為化膿性鏈球菌,GAS 感染最常見的形式為咽部感染和猩紅熱。 咽部感染癥狀多以咽部和扁桃體的紅腫伴黃白色膿腫滲出為主,猩紅熱除咽部感染的癥狀外,可伴有楊梅舌、草莓舌等癥狀[1]。 1939 年以來,青霉素作為GAS 感染首選藥,始終保持著較高的敏感性,紅霉素則作為青霉素過敏的GAS 感染患者首選替代藥物。 自1959 年開始逐漸發現對四環素、氯霉素和紅霉素的耐藥菌株,且耐藥率逐漸增加[2]。 2014 年以來,我國猩紅熱疫情出現反彈,2015 年流行強度顯著升高,菌株對抗生素的耐藥性是影響因素之一[3]。 北京市2012 年以來猩紅熱發病率有所下降,但仍高于10/10 萬[4,5]。 現對北京市開展GAS 感染狀況調查,了解GAS 感染兒童的臨床特征及對抗生素耐藥情況,可為GAS 診斷及臨床用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015 年5 月-2018 年7 月,在北京市36 家醫院[各區(縣)選擇轄區內2 家既往猩紅熱報告數較多的醫院]收集臨床猩紅熱疑似兒童和咽部感染兒童的咽拭子樣本并經培養、分離鑒定得到的GAS 菌株共106 株。

1.2 方法 收集上述106 例GAS 感染者一般社會學特征、臨床表現。 另外,采用VITEK-2 全自動微生物分析系統及GPS-67 藥敏鑒定卡(法國生物梅里埃公司)檢測其對抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC),依據CLSI 2015 年的M100-S22 判定標準判斷其對抗菌藥物的敏感性。

1.3 定義 耐藥(resistant,R)率是指某種細菌一批菌株中,對某種抗菌藥耐藥的菌株數占總菌株數的比例,常以百分率表示;敏感(susceptible,S)率是指某種細菌一批菌株中,對某種抗菌藥敏感的菌株數占總菌株數的比例;中介(intermediate,I)率是指一批菌株中,介于敏感和耐藥之間的菌株數所占總菌株數的比例。

1.4 統計學方法 使用Excel 2010 軟件對資料進行整理,計算菌株對抗菌藥物的耐藥(R)率、中介(I)率和敏感(S)率。 采用SPSS 20.0 對數據進行統計分析,組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 2015 年5 月-2018 年7 月,共分離A組鏈球菌106 株,所有菌株均來源于≤10 歲兒童。 其中,男性64 名(60.38%),女性42 名(39.62%);年齡為1 ～10 歲,≤6 歲兒童57 名(53.77%),＞6 歲兒童49 名(46.23%);71 株(66.98%)菌株來源于本地兒童,35 株(33.02%)來源于外地兒童;當時北京市的18 個區(縣)中,8 個城區分離55 株(51.89%),10 個郊區(縣)分離51 株(48.11%);分離自服用抗生素的兒童25 株(23.58%),分離自未服用抗生素的兒童81株(76.42%);臨床診斷猩紅熱38 例(35.85%),咽部感染68 例(64.15%)。

2.2 臨床癥狀 臨床診斷為猩紅熱和咽部感染的兒童間體溫、咽峽炎、扁桃體炎、口腔黏膜充血等臨床癥狀的發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05,表1)。猩紅熱患者中出現草莓舌、楊梅舌、皮疹、口周蒼白圈的患兒分別為16 例(42.11%)、8 例(21.05%)、32 例(84.21%)和7 例(18.42%)。

表1 2015-2018 年北京市GAS 陽性猩紅熱及咽部感染兒童臨床癥狀比較

2.3 耐藥性分析

2.3.1 藥敏試驗及MIC 檢測結果: 菌株對克林霉素、紅霉素、四環素的耐藥率分別為100.00%、99.06%和97.17%,四環素的MIC50和MIC90≥16.00 mg/L,紅霉素和克林霉素的MIC50和MIC90≥8.00 mg/L。 青霉素、氨芐青霉素、左旋氧氟沙星、鏈陽霉素、利奈唑銨、替加環素的敏感率均為100.00%,青霉素、左旋氧氟沙星、替加環素的MIC50和MIC90≤0.12 mg/L,氨芐青霉素、鏈陽霉素的MIC50和MIC90≤0.25 mg/L,利奈唑銨、萬古霉素的MIC50和MIC90≤0.5 mg/L(表2)。

表2 2015-2018 年北京市猩紅熱及咽部感染兒童分離的GAS 對各類抗菌藥物的耐藥性

2.3.2 不同來源菌株對紅霉素和四環素的耐藥性分析: 郊區(縣)、未服用抗生素、外地戶籍、咽部感染、≤6 歲兒童來源的菌株對紅霉素的耐藥率均接近100.00%。 采用四格表確切概率法比較不同來源菌株對紅霉素和四環素耐藥性的差異,結果顯示不同地區、服用抗生素的情況、戶籍、猩紅熱和咽部感染、年齡分組等菌株對紅霉素和四環素的耐藥性差異均無統計學意義(P＞0.05,表3)。

表3 不同來源菌株對紅霉素和四環素的耐藥性比較

3 討論

3.1 調查顯示,咽峽炎、扁桃體炎和口腔黏膜充血在臨床診斷為猩紅熱和咽部感染兒童間發生率差異無統計學意義,不能用于區別咽部感染和猩紅熱,而草梅舌、楊梅舌和口周蒼白圈做為猩紅熱的特征性臨床表現,對區別咽部感染和猩紅熱具有一定價值。 由于GAS 感染缺乏快速而準確的診斷,導致在沒有細菌檢測和藥敏試驗結果為依據的情況下使用抗生素是導致抗生素耐藥的主要原因[4],分析結果顯示,GAS 菌株對克林霉素、紅霉素、四環素具有耐藥性,與北京市2011-2013 年調查結果一致[5-7],且耐藥率較2011年、2012 年、2013 年均顯著升高,與山東省的調查結果一致[8]。 不同來源菌株對紅霉素、克林霉素和四環素的耐藥率均接近100%,提示無論針對什么人群,紅霉素、克林霉素和四環素均不適于GAS 感染治療。 然而GAS 菌株對青霉素、氨芐青霉素、鏈陽霉素、利奈唑銨、替加環素敏感,可作為GAS 感染治療首選藥。

3.2 多種病原體易引發兒童發熱病狀[9-11],其中猩紅熱為乙類傳染病,傳染性強,早期使用抗生素治療可以降低猩紅熱傳染性。 故早期診斷并及時使用抗菌藥物對于控制疾病的流行和暴發具有重要意義,目前猩紅熱臨床表現不典型,加大了早期診斷難度。

綜上所述,為有效地控制和治療GAS 感染,減少多重耐藥菌的出現,建議加強培訓,使臨床醫生熟悉GAS 感染相關癥狀,尤其能根據草莓舌、皮疹、口周蒼白圈等特征性癥狀早期識別GAS 感染,及時確定GAS可疑患者,盡早進行病原學檢測,并依據藥敏試驗合理選用抗生素。 由于早期診斷技術有限,不合理使用抗生素的情況仍不可避免,故不排除出現對其他抗菌藥物產生耐藥的可能。 通過繼續開展GAS 耐藥性監測,為臨床合理用藥提供實驗室依據。