中國急性ST段抬高型心肌梗死的臨床管理

沈衛峰

值此慶?！缎哪X血管疾病防治》雜志正式創刊20周年之際，我非常榮幸作此文，與大家共同回顧我國急性心肌梗死診治的歷程。在本人擔任中華心血管學會副主任委員兼動脈粥樣硬化和冠心病學組組長（或顧問）期間，與國內的同道們三次制定和修改中國“急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）診治指南”[1-3]。見證STEMI診治的變遷，包括精準診斷、快速和有效心肌再灌注（例如靜脈溶栓、介入策略和機械輔助循環支持應用等）、抗栓治療、死亡率降低。特別是近年來各地“胸痛中心”的建立，為急性STEMI的規范化管理、提高救治質量，提供重要的保證。

1 STEMI發生率和分型

近30來，隨著我國社會老齡化和城市化進程加快、居民不健康生活方式流行，冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死）發生率居高不下，且呈現低齡化和農村快速增長的趨勢。根據《中國心血管病報告》和有關注冊登記資料指出，2018年中國大陸地區經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的數量達91.5余萬，處于亞太地區乃至世界的前列。新發急性STEMI病例達18萬余例，其中45.9%接受直接PCI[4]。

自80年代初DeWood等首次開展STEMI患者急性期冠狀動脈造影以來，大量的證據表明，臨床上，STEMI的最常見和最主要的發生機制是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂（或糜爛）、血小板和凝血因子激活、血栓形成，引起冠狀動脈阻塞、心肌缺血壞死[1-3，5]。多年來，心肌梗死通常是指急性心肌損傷且同時存在心肌缺血臨床證據，表現為心絞痛癥狀、心電圖缺血改變、新發生病理性Q波、新的存活心肌丟失、心臟節段活動異常、腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈內血栓形成[1-3]。我國原則上也采納“心肌梗死全球定義”對心肌梗死的分型[6]。對各型心肌梗死的認識更加充分、診斷和治療策略進一步優化。顯然，STEMI患者的住院期和遠期臨床預后主要取決于心肌梗死大小和冠狀動脈病變的嚴重性，這些決定了左心功能狀態、死亡發生率和生活質量。多年來，我國的心血管醫生在這一領域內做了大量的研究，完成了多個高質量STEMI相關的大樣本流行病學調查和隨機、對照臨床試驗[7-10]?？上驳氖?，經過30多年的努力，我國目前STEMI患者的住院期死亡率已逐漸降至3%～5%[4]。

2 STEMI治療的理念變化

臨床研究證明，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈（infarct-related artery， IRA）以最大程度地提高心肌再灌注效率，仍是當今縮小心肌梗死程度、改善STEMI患者預后和降低死亡率的重要措施[11-12]。首先，正確的診斷是保證快速、精準治療的關鍵。臨床醫生需根據患者的持續性心肌缺血癥狀、心電圖表現和心肌損傷標記物（尤其是血清肌鈣蛋白）變化，做出STEMI的正確診斷。某些心血管影像學檢查（例如，超聲心動圖和胸部CT）有助于STEMI與其他急性胸痛（例如，主動脈夾層、肺栓塞、心包心肌炎等）的鑒別診斷。應該指出，當癥狀和心電圖能夠明確STEMI診斷時，則不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予（而絕非延誤）再灌注及其他相關治療[3，13]。大量的研究表明，任何診斷和再灌注治療的延誤均使死亡率呈比例的增加[14]。

STEMI治療的“生存鏈”（chain of survival）體現了“時間就是心肌，時間就是生命”的原則。但是，臨床醫生對此認識也經歷了多個過程。80年代后期至90年中期，我國在靜脈溶栓治療急性STEMI中進行了多個臨床研究（例如小劑量快速組織纖溶酶原激活劑與常規尿激酶隨機對照試驗、國產葡激酶療效觀察等），并以心肌梗死急性期冠狀動脈造影評估藥物治療療效，取得了可喜的成果。自90年中期以來，國內開展STEMI急性期冠狀動脈內支架植入術。當然，最初人們對這一療法也有很多的擔憂，認為STEMI時IRA內存在很大的血栓負荷，此時再植入異物（例如裸金屬支架）可能增加血栓性阻塞的風險。同樣，在藥物洗脫支架年代，早期也擔心內皮修復延遲、平滑肌增生，血栓形成和相關事件更易發生。經過多年的臨床摸索，事實證明冠狀動脈內支架術（尤其藥物洗脫支架）不失為開通IRA和保持其通暢的極佳方法。近10年，臨床醫生在STEMI患者到達醫院后，如何盡早實施直接PCI作了極大的努力和很多的嘗試。首先，當STEMI患者到達急診室后，通過“旁路”（bypassing）辦理急診住院手續或轉運醫生等策略，以縮短“門-球時間”（door-to-balloon）[15]。近年來，STEMI的救治已從癥狀發生、首次醫療接觸（first medical contact，FMC）啟動，避免了一切不必要的時間延遲。這些措施包括：（1）縮短自發病至FMC的時間：通過媒體公益宣傳和社區人群教育，使患者早期識別心肌梗死癥狀，并在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后，及時就醫或呼叫“120”救護中心;在醫療保護下到達具備直接PCI條件的醫院 [9，13，16]。（2）縮短自FMC至開通IRA的時間：建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心，是縮短FMC至開通IRA時間的有效手段[6]。（3）院外心臟驟停復蘇成功的STEMI患者（包括未確診，但高度懷疑心肌缺血者），均應盡早通過院前急救系統轉運至胸痛中心接受治療 [17]。值得注意的是，當前在STEMI急診介入治療前與患者/家屬溝通、簽字的時間尚較長，影響總體療效，這些提示，后續在廣大人民群眾中普及STEMI急救知識的重要性。

3 優化心肌再灌注策略

自90年代中期開始，在我國（尤其是大城市）直接PCI逐漸成為優先采用的心肌再灌注治療方法 [7，18]。而且，在絕大多數醫療機構中，90%以上的直接PCI操作均經橈動脈路徑完成，廣泛使用藥物洗脫支架，出血并發癥和住院期主要不良心血管事件發生率明顯減低[6]。國產藥物洗脫支架在STEMI直接PCI應用中的臨床療效與進口藥物洗脫支架完全媲美。由于我國幅員遼闊，經濟和醫療資源分布不均衡，因此，尚有相當一部分STEMI且發生癥狀12 h內的患者，就診于不具備直接PCI條件的醫院。此時，如因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲，則對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍然是較好的選擇（優先采用特異性纖溶酶原激活劑）[19-20]。最近的研究發現，對發病6 h內但估計PCI延遲的STEMI患者，可采用藥物-侵入策略（pharmaco-invasive strategy），即靜脈注射半量重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，并及時進行PCI。與單純直接PCI組相比，這一療法提供更完全的心外膜和心肌再灌注 [9]。由于院前溶栓效果優于入院后溶栓，因此將來有條件時可在救護車上開始溶栓治療 [21]。溶栓后轉運PCI的決策應基于預期療效/風險比的綜合分析，包括溶栓失敗時盡早實施挽救性PCI;溶栓成功者應盡早（3～24 h）行冠狀動脈造影和血運重建。癥狀 > 48 h且血流動力學穩定、無心肌缺血患者，不推薦緊急PCI [7，9]。

最近，對STEMI介入治療相關熱點進行了充分的評估。（1）合并多支血管病變的STEMI患者，直接PCI時，開通完全阻塞的IRA是硬道理。但是否同時對非IRA病變行血運重建，則取決于非IRA病變嚴重程度、供血范圍和操作的難易性[22]。必須指出，某些看來簡單的非IRA病變，PCI時一旦產生無復流，將很可能導致循環衰竭（休克），危及患者的生命。更不能在開通IRA后，同期對慢性完全阻塞病變進行介入治療。最近的研究結果顯示，心源性休克患者在IRA血運重建時對非IRA急性血運重建并不降低30天和1年死亡率 [23-25];然而，多支血管病變患者出院前應盡量完全血運重建，有助于改善遠期臨床預后。對非IRA病變功能學評估的臨床價值還需進一步研究 [26]。（2）不推薦直接PCI時常規進行冠狀動脈內血栓抽吸，但當存在較大的血栓負荷時，可考慮應用導管血栓抽吸 [9，27]。國內已有多個研究表明，導管血栓抽吸聯合冠狀動脈內注射血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班或小劑量溶栓藥物阿替普酶，可能進一步增加IRA開通率、降低無復流發生、縮小心肌梗死大小和改善左心室重構 [28-29]。（3）直接PCI時無復流的預防重于治療。綜合分析臨床因素和實驗室測定結果，有利于檢出直接PCI時容易發生無復流的高?；颊?。對造影顯示較大血栓負荷的無復流高?；颊?，可考慮應用血栓抽吸導管。避免支架植入后擴張，冠狀動脈內注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預防或減輕無復流 [30]。（4）主動脈內氣囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）是目前國內最常用的機械輔助循環裝置，可減低左心室收縮負荷、增加冠狀動脈灌注，促進缺血心肌恢復。在嚴重無復流和機械并發癥（乳頭肌斷裂或室間隔穿孔）的急性STEMI患者，當存在較好的心電或血壓觸發時，IABP有助于穩定血流動力學，作為冠狀動脈造影、血運重建、外科修補術前重要輔助循環手段[3，31]。對心源性休克難以糾正的患者，可以考慮短期使用或聯合應用體外膜肺氧合（extra-corporal membrane oxygenator， ECMO）、左室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）或Impella等 [32]。新近的臨床實踐證明，IABP聯合應用ECMO搶救STEMI合并心源性休克患者具有明顯的優點，特別是迅速提高低氧血癥、心動過速STEMI患者血氧飽和度，有利于休克和心律失?？刂?。但與IABP相比，Impella不能改善STEMI合并心源性休克患者30天預后[33]。在我國IABP已成為開展STEMI直接PCI的心導管室的必要條件，但近年來越來越多的醫療機構配備ECMO，挽救了更多的STEMI并發嚴重泵衰竭的高風險患者。這些急救措施有望使急性STEMI并發心源性休克合并左主干和/或三支血管病變患者的死亡率進一步降低[31]。

4 抗栓管理

抗血小板和抗凝治療是STEMI再灌注的重要保證。由于越來越多的STEMI患者在發病后短時間內接受直接PCI，因此及早獲得有效的血小板聚集抑制，才能確保操作的安全性[3，9]。值得注意的是，負荷量的腸溶阿司匹林和P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）需嚼服（而非吞服）。與氯吡格雷比較，替格瑞洛更快速、有效地抑制血小板聚集，故推薦優先采用。PLATO研究表明，替格瑞洛顯著降低急性冠狀動脈綜合征患者心血管死亡、心肌梗死和腦卒中發生率，且不增加出血并發癥 [34]。ATLANTIC試驗結果顯示，STEMI接受直接PCI患者院前（救護車）或導管室內替格瑞洛治療的主要終點和出血并發癥均無顯著差異，但院前替格瑞洛治療使支架內血栓形成發生率明顯減低[35]。經過多年的臨床研究，還發現在有效的雙聯抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規應用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但對冠狀動脈造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可靜脈使用替羅非班。如上所述，必要時冠狀動脈內注射替羅非班仍有助于防治無復流 [28]。

當前，普通肝素仍然是大多數STEMI患者直接PCI時最常用的抗凝藥物。對某些患者（例如，術中出血風險大、肝素引起血小板減少癥）可考慮應用比伐盧定。而且，BRIGHT隨機對照試驗結果表明，需在PCI術后維持靜脈滴注比伐盧定2～4 h，以減少因該藥半衰期短引起的血栓并發癥[8，36]。多數STEMI患者在成功接受直接PCI后，如TIMI血流3級，可停用肝素治療。

STEMI直接PCI后，雙聯抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷）的理想持續時間取決于對患者的出血和缺血風險分層，達到兩者的最佳平衡。出血風險低患者，雙聯抗血小板治療12個月以上，持續24～30個月是合理的。出血風險高患者，則可考慮雙聯抗血小板治療6個月。接受口服抗凝藥的患者，缺血風險明顯大于出血風險時，圍術期推薦1～3個月三聯抗栓治療，以后改用二聯抗栓（一個P2Y12受體抑制劑+口服抗凝藥）[37]。

5 二級預防和心臟康復

近20年來的臨床實踐告訴我們，STEMI患者在出院后的很長一段時期內，尚存在冠心病復發、心功能減退、甚至猝死的高風險。為此，臨床醫生需對這些特殊的患者做好“從醫院到家庭”（from hospital to home）全程管理[1-3]。最近的心肌梗死診治指南均強調，應根據分層評估結果，制定STEMI患者出院后隨訪計劃和指導方案。二級預防的內容已明顯擴大和豐富，包括生活方式改變、冠心病危險因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿?。┛刂?，例如嚴格戒煙、強化降低低密度脂蛋白膽固醇等，提高藥物治療的依從性和劑量調整。開展以心理干預和以運動為主的心臟康復治療， 改善患者的生活質量和遠期預后[3]。

6 將來的研究方向

在急性STEMI患者臨床管理時，盡管指南提供了規范化的指導，但臨床醫生還需根據患者的病情作個體化處理，特別是抗栓管理、介入治療策略的選擇相當重要。此外，大量的研究證據表明，缺血再灌注可通過多種機制導致心肌損傷，包括微血管阻塞、心肌內出血、炎癥反應以及模式受體引起的免疫過程等 [38，39]。將來，基礎研究者和臨床醫生應共同協作，針對心肌缺血再灌注損傷的不同因素和不同細胞通路進行聯合攻關，為縮小心肌梗死大小、改善左心室功能和提高生存率做出進一步努力。

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（收稿日期：2019-12-05）

（本文編輯：鄭海農）