改革政府對公立醫院的管理體制是公立醫院改革唯一出路

公立醫院改革不是經濟問題，而是政治問題，公立醫院改革的突破口是改革政府對公立醫院的管理體制，簡政放權是公立醫院改革的唯一出路。

2009年4月，黨中央國務院將“推進公立醫院改革”作為新醫改方案確定的五項重點改革內容之一。2015年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點；預計到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開。公立醫院綜合改革的基本目標是，破除公立醫院逐利機制，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

回顧近幾年來各地制定的具體改革措施以及實施的實際效果，實事求是地講不盡如人意，甚至與黨中央國務院提出的基本目標大相徑庭。筆者在調研中了解到，對于目前實施的種種改革措施不僅醫患雙方都不滿意，一些基層地方政府官員也苦不堪言。公立醫院改革遇到了前所未有的阻力，似乎進入了死胡同。究其原因，筆者認為黨中央國務院提出公立醫院改革的出發點以及制定的改革目標是正確的，但各地制定的改革措施沒有切中問題的要害。目前社會上所詬病的公立醫院逐利、老百姓看病難看病貴等問題的真正成因不是公立醫院本身的問題，是地方政府對公立醫院的管理體制出了問題。公立醫院改革的關鍵是改革政府的管理體制，而不是折騰醫院。以下文字筆者將從人、財、物三個方面具體解析。

目前,我國除少數大型三級甲等醫院外，絕大多數公立醫院都沒有人事權，且越是基層情況越嚴重,特別是地市級和縣級公立醫院尤為突出。醫院的人事編制數都是按照編制床位數配比核定的。而編制床位數也往往都是二十年前制定的，遠不能滿足社會發展的需要。政府一方面要求醫院開展全天候門診、增加診療科目、提高服務質量，但床位、人員編制數量卻不予以增加。醫院招人須先向當地政府人社局報計劃，人社局攔腰一折減半核準。人社局組織招考，醫院沒有發言權。人社局招來什么人，不論勝任與否，醫院都得無條件進。醫院即使是招聘沒有人事編制的聘任制人員，人社局也要插手審批。更有甚者，有相當多的縣級醫院，提個護士長須由人社局考核、公示、批準。醫院領導想給醫務人員提高一點福利待遇，讓醫務人員按勞取酬，卻又被有關部門列為反腐的禁區。政府這種大包大攬的做法于法無據，其性質實屬非法濫用行政權力。對在職醫務人員的定崗、考核、晉升等人社部門制定了諸多如考外語、發論文等不切合實際、荒謬的條條框框加以限制。

當前，國家的深化體制改革已經進入到深水區，各行各業都存在著阻礙社會發展、束縛生產力制度上的羈絆。其中專業技術職稱考評制度便是一塊帶有明顯計劃經濟色彩又臭又硬的死骨頭。我國現行的醫學專業技術人員職稱制度起源于上個世紀七十年代末八十年代初?！拔母铩眲偨Y束，國家百廢待興。為了盡快趕上世界先進水平，鼓勵醫務人員對外交流、搞科研，設計了以職稱外語考試、發表論文數量為評價標準的職稱考評制度。這一制度運行到今天已近四十年?？陀^實事求是地評價，這一制度百弊而無一利。

首先，現行職稱考評制度設計的前提就是錯的。這一制度把所有的醫務人員都推定為科研人員進行考核評價。這一推定無論是在理論層面上，還是在現實層面上都是不成立的，混淆了“醫學科學家”與“臨床醫學家”的概念。不僅在醫療行業，各行各業都是真正能夠從事科研工作的只是極少數人。絕大多數醫務人員可以是非常稱職的臨床醫療工作者，而不是科研人員。特別是工作在基層的醫務人員，根本就不具備從事科研工作的能力和條件。即使是在頂級的大醫院里，多數醫生、護理人員、醫技人員也是不具備科研能力和條件的。

其次，現行的職稱考評方法更是極其荒謬的。晉升職稱不考察臨床能力，而必須要考外語、發表論文。這與“醫師”的頭銜就相悖。當初提出職稱晉升要考外語的目的是要倒逼醫務人員學外語，能夠查閱外文資料，了解世界醫學科學技術發展的動態，掌握新技術。而在現實中絕大多數臨床醫務人員能用上外語的機會很少。實踐證明，這一目的不但沒有實現，反而對廣大醫務人員產生了嚴重的誤導。結果是醫務人員與患者主動接觸的時間少了，不愿意鉆研臨床技術，想盡各種辦法通過外語考試。特別是對基層醫務人員打擊極大。經過多方的長期努力，終于國家作出決定從2017年1月1日起外語考試不再作為職稱評審的必要條件。但論文還沒有廢除，要想晉升職稱就得寫論文，而且還要公開發表在一定級別的刊物上。逼得沒辦法，只能是東抄抄、西抄抄，托托人，交點版面費，把文章發了。筆者做了一個統計，目前我國公開發行的各類醫學學術刊物有1100多種，涉及18個學科領域。其中所謂的核心期刊有586種。年發表論文總量近10萬篇，沒有一篇有重大影響的，原因就在于此。醫務人員臨床工作做得再好，外語沒考過，一票否決！論文沒通過，一票否決！現行的職稱制度將整個醫務界引向了不認真做臨床、不講誠信的邪路。

再次，當前，醫療行業是我國最后一個腦體倒掛的行業。近年來，由于醫療環境差、勞動強度超負荷大、工資福利待遇低、晉升無望等非專業技術因素導致招不到人、留不住人已成為基層醫療機構的常態。特別是在偏遠地區的縣級及以下醫療機構這一狀況尤為突出。筆者曾在云南中越邊境某縣人民醫院調研，據醫院領導介紹，該院有床位500余張，醫生200余人，有執業資格的只有50人。而界河對岸的越南，出于地緣政治因素的考慮，在與我國接壤的邊疆地區實行了公立機構的工作人員享受工資待遇是該國內陸同級醫務人員的3倍，全家免費醫療、子女免費教育的特殊福利待遇，吸引了大量優秀人員到這些地區工作。當地公立醫院的醫生多數是從法國留學回來的，醫務人員的醫療技術水平高于我方當地地級醫院的水平。

所謂公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，即國家出錢舉辦的醫療機構。但現實是政府投入嚴重不足。在多元化的社會支付機制建立的同時，政府對醫療機構投入比例大幅度降低。目前，我國公立醫院政府財政撥款平均不到醫院收入的8%；三甲醫院不到3%，支付離退休人員的工資都不夠。全國還有一半以上的縣級醫院地方政府不但不給錢，還要讓醫院按照毛收入的1.5%～5%向政府交管理費。醫院成了政府的搖錢樹。筆者曾在西北某地級三甲醫院調研時了解到，該院有床位1000張，年流水不到兩億多元。作為醫改試點，實行了收支兩條線。當地政府財政部門每年只返還運行經費500余萬元。醫院的各項支出都得另打報告，財政部門再打個7～8折撥付，全年總計撥款也只有八九千萬元。醫院的房屋無錢維修，設備沒法更新，人員大量流失。更有甚者，在個別地區地方政府為了招商引資、上項目，擅自把醫院抵押給了投資者，投資方派出財務監管人員進駐醫院監管現金流，無端地讓醫院背上了連帶責任的沉重包袱。

有官員提出，政府對醫院的投入不能只限定于財政撥款，是多方面的。其中，醫保是政府舉辦的，醫保給醫院支付費用就是對醫院的投入。這種觀點看似合理，但實質上是在偷換概念。醫保給醫院支付的費用是醫院已經花在病人身上的，僅僅是醫院運行成本的一部分，并不能維持和促進醫院的正常運行和發展。而且在現實中所有的醫院都被醫保、新農合以各種理由拖欠、克扣費用。少則每年三四百萬元，多則幾千萬元，甚至一兩個億元。有學者提出，美國公立醫院的主要收入來源也是醫保和商業保險，政府財政撥款也只占醫院收入的10%左右。事實確實如此，但他們卻忽視了一個重要問題，不僅在歐美發達國家，包括日本、韓國、泰國等亞洲國家以及我國港澳臺地區，公立醫院的醫務人員是國家公務員或按照公務員管理的，工資由政府全額支付。我國公立醫院醫務人員的工資卻要由醫院自行解決。在很多政府官員心目中普遍存在著一種觀點，醫院是能夠掙錢的，政府雖然不給醫院撥款，但醫院的大樓也都蓋起來了、該買的設備也都買了，政府為什么還要給醫院撥款？這是一種典型的“以發展代改革”的思維模式，為政府怠政不作為找托詞。醫院自籌資金蓋大樓、買設備，這些費用支出最終將攤到每一個病人的頭上，結果不僅加重患者的負擔，也曾加了醫保的負擔。

國家為了解決群眾醫療費上升過快，切斷公立醫院以藥補醫的主要經濟來源，從縣鄉兩級公立醫院開始推而廣之至各個層級的公立醫院施行藥品零差率。對醫院因此而減收的部分通過提高診療費用和政府補貼來解決。這一政策理論上沒有問題，但在執行中政府的補貼基本都不到位。這一政策實施后，對于諸如精神病、傳染病、老年病等藥占比很高、基本沒有其他治療科目的?？漆t院，已經難以正常運行。在一些經濟欠發達的農業縣，醫院的藥占比相對較高、診療項目相對較少，國家取消農業稅后，地方財政捉襟見肘，拿不出錢來補貼醫院，導致醫院的運行“虛脫”。

在醫改的第一階段，按照“強基層、?；?、建機制”原則，中央和地方政府共同出資對全國的鄉鎮衛生院進行了全面改革，建立了由政府包干的財政全額撥款機制。鄉鎮衛生院的硬件條件得到了明顯改善，但同時又產生新的問題。由于是財政全額撥款，收支兩條線，干多干少都一樣，醫務人員沒有了積極性。再加之醫療大環境不好，醫務人員怕擔責任，病人盡可能地往縣醫院轉，有限的財政資源又出現新的浪費。除西部一些經濟欠發達地區外的大部分地區，曾經是鄉鎮衛生院強項的如婦產科、兒科、創傷外科等優勢?？?，也因為鄉鎮衛生院醫務人員一律按照全科醫生定崗定編的一刀切政策而消失殆盡。這在一定程度上增加了底層老百姓就醫的成本。

目前我國地方政府對公立醫院的收費，藥品、耗材采購，儀器設備更新，基本建設等運行管理仍延續著計劃經濟的管理模式。醫院收取檢查治療費、出售藥品價格要嚴格執行政府定價，收費標準大多都是執行了十年有余。在有些省份執行的收費標準還是上個世紀九十年代制定的，二十年一貫制。政府財政、物價管理部門完全無視市場的變化。醫院的運行支出則必須按市場經濟的規律運作，醫院的運行成本快速上漲，使得公立醫院的運行處在一個政策與現實嚴重脫節的尷尬境地。

公立醫院要更新設備、蓋大樓政府要層層審批，但卻不履行付款的義務。少數醫院能夠享受到一點由政府擔保的低息銀行貸款或少量的中央政府撥付專項資金，多數醫院只能是靠自己想辦法解決。其中，有些醫院因采取了職工集資蓋大樓的措施引出了產權糾紛，甚至有個別院長因此背負了非法集資、或國有資產不當流失的刑事責任。

在廣東省等沿海經濟超發達地區的一些街鎮，民營企業云集，常住人口超過百萬，當地街鎮公立醫院的規?？氨葍汝懼械纫幠Ｈ揍t院，床位數過千、日門診量過萬。因診療需要，醫院自籌資金購置如CT、核磁共振等大型檢查、治療設備，當地政府主管部門卻以街鎮醫院級別不夠為由不予批準，逼著患者舍近求遠到其他高級別的醫院排長隊預約檢查。醫院領導、醫務人員以及患者怨聲載道。

每逢年末，一些地方政府的財政、物價、稅務、質檢、安監、環境、治安、交通、消防等若干職能部門的檢查、監督、執法人員不約而同地開進醫院進行所謂的專項檢查，有些縣醫院一天要接待五六撥二三十人，醫院派專人全程陪同，好吃好喝好招待。檢查結果便是以各種莫明其妙的理由開出巨額罰單，經討價還價，最終往往是醫院給個幾萬塊錢的“勞務費”罷了。筆者之前在西南某縣醫院親眼目睹縣質監局的監督執法人員以“CT噪音超標，醫院違規使用不合格設備”為由開出“沒收醫院全年收取的檢查費，罰款5萬元”的罰單。最終醫院給了3萬元了事。在國家反腐力度如此大的今天，這種現象在基層仍屢見不鮮。政府職能部門各自為政，經常出具一些如消防部門要求病房樓道的安全門不得鎖閉，而治安部門要求為了保障本人財產安全安全門要上鎖等令人哭笑不得、無法執行的所謂整改意見。這種管理模式不僅完全不能適應已經成熟的市場經濟環境，同時也嚴重損害了政府的公信力。

針對上述政府對公立醫院管理體制存在的問題，根據臨床醫學科學的規律以及我國醫療資源的實際狀況，參考其他國家通行的做法，提出如下幾點建議。

加快公立醫院的人事制度改革政府將人事權下放給醫院

醫院進什么人、確定選拔條件、采取何種方式考核由用人單位自主決定。政府主管部門依法對醫院招聘程序進行監督，防止由此產生腐敗等不良問題的發生。盡快取消現行的專業技術職稱考評晉升機制，建立符合臨床醫學科學規律的職級評價體系，把絕大多數醫務人員從無用功中解脫出來，專心從事臨床工作。

除高等醫學院校、科研院所的直屬附屬醫療機構以及部分承擔高等醫學院校教學科研任務的非直屬醫療機構內的少數從事教學、科研工作的醫務人員保留現行的教學、科研專業技術職稱外，其他所有的從事臨床醫療的人員取消現行的臨床醫療專業技術職稱，改為臨床醫療職級。以臨床醫師系列為例，將臨床醫師的職級分為九級（或十二級），一級最高，九級最低；每一級又分為ABC三檔。院士、國醫大師等頂級臨床大師的職級為一A；中專畢業的醫士則為九C。大多數高年資的臨床醫師職級應該在五—四級。這樣可以有效地解決當前醫療機構級別不同、醫務人員診療技術水平差別很大、職稱卻一樣的奇怪現象。目前，世界上大多數國家的絕大多數臨床醫務人員是沒有職稱的。美國有注冊的醫生60余萬人，有職稱的不到5%。

與住院醫師培養制度、?？漆t師制度銜接，改革考核內容。還以臨床醫師為例，醫學院校畢業生在國家定點住院醫師培養基地經過系統的培養合格，在一、二級醫療機構工作五年以上，可以報考?？漆t師。取得?？漆t師資格，專業技術資格就到頭了。而后由醫師協會每兩年對其進行一次考核?？己藘热莶辉僖酝庹Z、論文為評價標準，而是以其對與臨床醫療有關的法律、行政法規、規章、診療規范遵守的情況，醫學人文知識掌握的水平，臨床專業技術能力以及有無醫療過錯等作為考核評價標準?？己撕细?，工資福利上浮一個職級檔；考核不合格，降一個職級檔。同時還要與醫療責任險的保險費率掛鉤。這樣可以真正地引導醫務人員主動接觸患者、鉆研臨床診療技術、專心做好臨床醫療工作，有效地減少醫療過錯。

建立以臨床醫療工作質量為基礎的績效評價體系，真正實現按勞取酬，徹底解決腦體倒掛的現象。特別是要讓基層醫務人員有奔頭、有尊嚴，最終受益的是患者。

各級政府應當實事求是客觀地正視目前公立醫院的現狀與困境

根據地方經濟發展狀況、醫院的類別、主要服務對象等因素施行不同的財政補貼政策。對于地處經濟發達地區、自主生存發展能力強的大型三甲醫院，應當逐步實現市場化運作。政府的職責是提供政策上的扶助以及依法監督。對于經濟欠發達地區的公立醫院，特別是承擔著廣大民眾基本醫療服務縣鄉級醫療機構，國家及各級地方政府應加大投入，要能夠滿足醫院正常運行的基本需求。地方財政確有困難的，應給予基層醫院更加寬松的政策支持，盡可能地擴大基層公立醫院自主生存的空間。終止收支兩條線政策的實施，徹底杜絕醫院反哺政府的現象。

盡快研究制定切實可行的鄉鎮衛生院醫務人員的激勵機制。如將藥品、耗材等政府招標采購的部分利益讓利于醫院，提高醫務人員的積極性，為實現分級診療奠定基礎。積極探索以鄉鎮公立醫院為基礎，醫養結合新型養老體制的建設。

國家及省級物價管理部門應當按照臨床醫學科學發展的客觀規律，科學地制定合理的收費價格，而且還應根據市場的變化每兩年左右修訂一次，以保障公立醫院可持續發展。

進一步完善現行醫療保險、新農合的管理體制；精準核算醫療成本；加快引入商業保險的步伐，提高保險支付和理賠的能力，彌補政府財政投入的不足。

改革現行的藥品、耗材的招標采購體制

由政府招標辦集中招標采購變為由醫療保險機構等出資方對藥品、耗材等生產廠家進行招標，制定中標的采購目錄，減少中間流通環節。

鼓勵社會資本進入公立醫院，用于基本建設、大型儀器設備更新等硬件設施的建設。國家及省級政府制定有關防止國有資產流失的監管法規，地方政府進行依法監督。

為了避免重復建設、減少財政資金的浪費，提高基層公立醫院的診療水平，政府應當鼓勵在縣鄉兩級引入社會資本，建立第三方醫學檢驗、病理學和影像學檢查診斷平臺，資源共享。

120年前的戊戌變法失敗后，梁啟超先生在總結戊戌變法失敗的原因時說過一句發人深省的話：“變法不變本源，而變枝葉，不變全體，而變一端，非徒無效，只曾弊耳?！苯衲晔歉母镩_放40余周年，回顧經濟體制改革的歷程，改革的源動力不是自上而下的，而是來自于生活在最底層的貧苦農民。40年前安徽小崗村18戶農民冒著坐牢殺頭的危險，沖破了極左僵化意識形態的束縛，在全國率先實行包產到戶，自我解放生產力，極大地提高生產效率，當年就解決了溫飽問題。這一歷史事實以及隨后全面改革開放，充分驗證了只有改變了“本源”——沖破了實行多年教條僵化經濟管理體制的束縛，生產力才能得以解放，生產關系自然得到了理順，才使得經濟快速騰飛。公立醫院改革進行了多年，效果不盡如人意，問題的關鍵就是出臺的諸多改革措施都是停留在以控費為目的技術層面的“變枝葉”，始終未觸及“本源”。而且，改革的源動力不是自下而上的。黨和政府提出了改革的意見，經濟學家們在熱火朝天地設計路徑、精打細算，而醫院及其醫務人員卻茫然地坐在一旁等著被改革。雖然黨中央國務院反復強調公立醫院改革離不開醫務人員的參與，但在現實中，醫院及其醫務人員的權益沒有人關注，甚至都沒有話語權。如此改革怎么可能成功。有學者提出，由于當下的公立醫院及其醫務人員都是現行體制的既得利益者，沒有改革的動力。事實恰恰相反，前文已述，目前我國公立醫院及其醫務人員沒有從現行管理體制中真正獲益，反而是在僵化的管理體制中痛苦地掙扎，要求改革的呼聲非常高，而且越是基層呼聲越高，只是有關人員視而不見，聽而未聞。與經濟體制改革一樣，公立醫院改革不是經濟問題，是政治問題。公立醫院改革的突破口是改革政府對公立醫院的管理體制，簡政放權是公立醫院改革的唯一出路。