指南制定中處理利益沖突的方法論

美國內科醫師學會ACP 籌備數年，于2018年全面實施了一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理機制。

“任何參與制定臨床指南或其支持性證據審查的人員，在開始工作時，必須披露過去3年與醫療保健行業有關的、活躍的以及被動存在的財務與學術利益牽連，且必須在指南制定期間持續就相關信息進行上報與申明?！?/p>

以上表述摘錄自美國內科醫師學會（ACP）歷時數年籌備，于2018年全面實施的一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理規范。這套程序與管理辦法，自2015年9月擬定成稿，而后經過試點和完善，在2018年5月正式通過ACP內部決策程序后開始全面付諸實施。

《柳葉刀》雜志2019年8月31日刊載的一篇報道對此進行了介紹與正面評價。報道表示，嚴格的利益披露程序(DOI)和利益沖突管理(COI)對于制定高質量的臨床指南和指導說明至關重要，“利益沖突（COI）在臨床指南的編寫中普遍存在，也是一直以來的重要議題。COI相關管理及信息披露工作的目標，正是為了讓公眾相信，委員會已盡一切努力減輕臨床指南編寫過程中的偏見與利益沖突，以便僅憑最好的證據為患者診治決策提供信息，而不受競爭利益的影響?！?/p>

2013年8月至2018年6月間，在美國臨床腫瘤學會網站上發布的一系列臨床實踐指南，涉及52位署名作者，其中44位獲得了行業付款且大部分進行了申報，但其中有14位（占比35%）未對此進行申明。

利益沖突管理三大原則

ACP表示，任何指導方針或指導性聲明的制定都具有一定的主觀性。眾多研究也表明，利益沖突COI在制定臨床指南中普遍存在，但相關信息并不總是被適當披露或管理。因此，導致的負面影響不容小覷，首先，COI的存在直接影響到支撐指南結論的證據的真實性與可信度；其次，COI的存在如果是模糊不清的狀態，那么必然導致輿論的偏見與不信任，令科學工作蒙塵。

“近年來，醫學會受到了各國對COI的關注和批評，特別是在制定臨床指南的工作和過程中。缺乏信任可能成為實施的障礙，阻礙臨床指南的最終目標，影響改善患者診治的使命達成?！盇CP在聲明中一再重申，沒有充分的信任，指南則很難得到實施與遵循，最終損害的是患者利益以及醫療成效。臨床指南委員會的利益沖突管理目標，就是減輕臨床指南制定過程中的任何實際偏差，通過降低感知偏差的可能性，確保ACP臨床指南的可信度和公眾信任。

但是，并非所有外部利益都會對指南的公正性構成同等程度的威脅，以此客觀事實為前提，CGC制定了一個分層方案，以評估利益和管理COI。該政策基于以下3個核心原則。

透明：所有參與者均披露相關信息，以便讀者通過公開渠道獲知并作出獨立的判斷與評估。

分層：按照偏斜度等級，管理策略有所不同。

連貫一致：COI管理政策在所有影響因素間保持公正與平衡、管理主體、申報事項、定級的原則等。

申報主體及申報信息覆蓋的時間段

誰需要向ACP下設的臨床指南委員會CGC申報呢？ACP上述工作機制界定，CGC會員、各附屬公共平臺的會員，ACP委員、員工及其他CGC會議參加者，他們均為COI申保的主體。他們自己及家人，在過去三年與健康醫療企業相關的利益牽連都在COI申明的范圍內。

但CGC闡明，在公共機構資助下制定的指南，參與者的利益沖突申明遵循自主實體的政策即可，不受CGC政策的約束。

1 廠商往往看重并熱衷于參加由醫學會搭建的產品展示與交流活動。

2 在臨床指南制定過程中，形成專家自我監督的氛圍至關重要。

利益沖突相關信息何時申報

在制定臨床指南的過程中，利益的披露是一個持續的過程。持續的過程對于確保精確的利益披露程序和管理沖突是必要的，因為隨著時間的推移，利益關系會經常發生變化。所有潛在參與者在參與任何臨床指南委員會CGC工作之前都要完成一份DOI表格。隨后，ACP工作人員會多次提醒與會者審查和更新之前的DOI總結報告，時間集中在每年3次常規會議召開之前；除CGC成員、ACP工作人員之外，其他出席會議的嘉賓則需要進行每年一次的申報或信息更新。

如果指南制定參與者的社會關系尤其是行業角色、與行業的互動情況發生了變化，包括工作崗位或職位變化等，參加者必須及時通知ACP工作人員。

哪些信息屬強制性申報范圍

參與者需要公開所有與醫療健康行業相關，處于活躍期及其他階段的資金往來與知識交流等信息。但需要注意的是，申報信息并不必然揭示利益沖突，比如一項研究資助已被收取，但研究結論與贊助費期許不一致；因此，哪些信息屬于強制申報的范圍，需要予以清晰化。

圍繞每次臨床指南的主題，CGC委員會界定了以下信息：所有就業信息（不只是與醫療保健相關的就業）；與醫療保健相關的研究和咨詢支持，如研究支持、發言人參與、咨詢角色或專家意見；與醫療保健相關的投資和專有權益，如股票、債券和證券，以及專利、商標和版權；任職與醫療保健相關國際貿易組織董事會、工作組、專家組會或參與宣傳及公開演講；以及參與者背景或當前利益的相關方面，可能被認為影響客觀性或獨立性。

與此同時，CGC的政策并不要求披露主要與個人事務或家庭成員、同事、朋友等社會關系相關的事項，包括政治、宗教、意識形態觀念、慈善捐贈、個人或家庭成員的健康及就醫隱私，這些信息均不在強制申報的范圍之內。

合宜的披露形式與公開渠道

作為ACP實施相關規范的支撐，一項研究表明，以結構化電子表單形式呈現的封閉式問題比開放性問題獲取的信息更為完整。因此，ACP委員會通常要求指南參與者填寫有特定分類提示的結構化電子表單，繼而簽字、注明日期，以證明其所知所信，已披露的所有財務和非財務利益，并承諾在信息變更時進行申報。

委員會成員（作者和非作者的投稿人）、工作人員和任何其他參與者的DOI表格，在每次會議之后簽署，并上傳至ACP網站上供公開查閱；所有ACP臨床指南和指導聲明都包含這些報告的鏈接。

審查程序與工作機制

DOI-COI審查和管理小組由現任CGC主席、副主席和來自ACP臨床政策部的工作人員組成。由至少2名員工獨立審查DOI是否存在潛在沖突，作出標記并提交給DOI-COI審查和管理小組進一步討論，最終的決策由CGC主席、副主席和副總裁作出。DOI-COI審查和管理小組的成員自己的DOI信息則由小組其余成員進行評估。例如，CGC主席的相關信息由至少兩名員工進行審查，最終的決策發布由副主席和小組副組長作出。

在開始編寫指南或者啟動指南相關工作之前，所有潛在參與者都需要接受利益沖突相關信息的掃描性審視。而一旦有新的信息上報，評估管理小組就需要全盤重新考慮參與者的陣容。

高、中、低風險利益的區分

與指南臨床結論利益攸關的為高風險實體，其包括但不限于藥品、生物技術、醫療器械和保險公司，因為指南為這些行業提供了通過推廣產品或服務來增加或保護利潤的機會。但由于行業環境的變化，以及公司頻繁合并、收購和渠道增加以及產品組合快速變化，因此對其臨床相關性的評估需要適時調整。同樣，保險公司的業務與廣泛、眾多的疾病和護理有關，因此不必要將其與單一的臨床領域或疾病聯系起來。

患者或疾病宣傳組織也被視為高風險實體，盡管這些組織通常是非營利性的，但它們的籌資渠道、財務運行與促進篩查、診斷和治療實踐有著明確的聯系。但與藥品和器械公司不同，這些組織的相關性僅限于特定的臨床條件，并將無限期地與該領域保持聯系。

中等水平的利益風險通常關乎學術與專業，代表個人或實體的利益與臨床指南的具體結論并無關聯，但可能在指南制定過程中創造專業優勢或經濟利潤。例如，開發臨床決策工具的醫療保健初創公司可能會尋求與臨床指南開發人員建立聯系，以支持其業務和產品。

低風險利益沖突首先包括過去三年內終止了高風險利益關系的相關方，同時，包括一些有低相關性、持有專業興趣和學術興趣的個人與機構。

明確為非利益沖突關系的，包括以下幾種情況：作為ACP工作人員或受其指定執行的任何工作；解除或終止利益關系超過3年時間；在非營利組織（不包括疾病宣傳）或其他不涉及醫療費用支付的公共機構的一般性就業。

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動，都會給指南的制定帶來負面效應。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

利益沖突管理的其他注意事項

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動，都會給指南的制定帶來負面效應。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

在每次會議或電話討論之前，沖突管理都被包含在議程材料中，并由工作人員在會議開始時口頭提出。

大多數指南編寫小組會規避高風險COI，不推薦相關人士加入審查小組。但通過解除財務牽連，比如賣掉醫藥公司的股票，高得分COI將降級為低級別，參與者的限制也就被取消了。

當COI在臨床上與指南或指導聲明相關時，具有中等水平COI的參與者被部分限制參與。他們可以參與與臨床指南相關的所有討論，貢獻其專業知識，但沒有資格參與最終結論的討論或進行投票，在最終的出版物中也不能成為署名作者。

實施方案最早擬定于2015年，而后經過試點和完善，在2018年5月正式通過。實踐證明，該政策并未對委員會的工作流程造成任何阻礙，委員會成員對該政策的實施表示接受。CGC表示將對潛在新委員會強化審核，避免CIO高評分值影響他們參與委員會的工作。

CGC制定了一個標準的DOI表和COI評分量表，定期評估風險，并確定適當的管理策略，以持續實施該過程。并非所有沖突對臨床指南制定過程都具有同等程度的威脅，因此，相關管理策略的強度與沖突的嚴重性成正比。此外，所有DOI和COI管理決策都是公開的，可以供感興趣的人士查詢。

CGC還認識到，與亞專業、行業大背景和支付模式相關的醫師激勵措施是制定臨床指南的重要偏見來源。因為很難取得一致的定義，并在適當的閾值中解析和處理這些因素之間的復雜交互，CGC委員會通常在收取申明表格之外不實施額外的舉措。但委員會歡迎所有參與者在標準政策之外進行自我監管，如果他們感到個人或職業偏見可能受到干擾，或可能被視為干擾審議過程，則應該回避某些角色或不參與討論。