江蘇省兒科分級診療影響因素調查

魏明杰 修益群 錢 昆

南京醫科大學附屬兒童醫院，南京，210008

分級診療是按照疾病危急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的職責，逐步實現從疾病的預防、診斷、治療到康復等一系列過程[1]。我國醫療服務的供給與居民對醫療服務的需求不相匹配的整體衛生資源配置現狀一直存在，而兒科醫療資源過度匱乏、兒科醫務人員嚴重不足的供需矛盾尤為突出。目前大量患兒集中在兒童?？拼筢t院就診，基層醫療機構在兒童常見病和多發病診療上發揮的作用受限[2]。近年來，隨著國家分級診療制度的推行，很多地區及大醫院也在積極推行各種形式的分級診療政策及措施，以實現規范、暢通、無縫隙雙向轉診，使患者合理分級就醫，提高醫療資源利用效率，并進一步降低醫療成本和費用[3]。但目前國內分級診療研究大多在成年人慢性病領域，針對兒科分級診療的理論和經驗研究還較為少見。本研究通過自制調查問卷，對4家三級兒童?？漆t院或三級綜合醫院兒科和5家縣級或基層醫療機構共140位臨床兒科醫生進行調查，利用探索性因子分析法對兒科分級診療影響因素進行深入探討，明確影響分級診療的重要因素，為完善我國兒科分級診療體系提供策略建議。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

本研究采用分層隨機抽樣，在蘇南、蘇中、蘇北各選取1-2家三級兒童?？漆t院或三級綜合醫院兒科、縣級醫院和基層醫療機構。調查對象為醫療機構臨床一線兒科醫生或兼職兒科的全科醫生。調查對象納入標準：參與或熟悉分級診療工作；單位工作時間1年及以上。排除標準: 調查期間不在崗的醫務人員；拒絕合作者。根據知情同意的原則共完成問卷140份，有效問卷129份(有效率92%)，其中三級醫院69份，基層醫院60份。

1.2 研究方法

通過全面檢索、查閱與分級診療相關文獻，結合兒科的實際情況，咨詢有關專家的意見后，篩選出分級診療的影響因素，共計16個指標，具體包括：X1，政府推動分級診療的政策支持；X2，政府用于分級診療政策的資金投入；X3，政府宣傳分級診療制度的力度；X4，各級衛生資源的配置結構；X5，各層級醫療機構明確的職責劃分；X6，各機構間利益分配、協調機制；X7，各級醫療機構間信息共享的能力；X8，建設遠程會診平臺；X9，建立雙向轉診機制；X10，定期開展業務指導與培訓；X11，簽訂協作協議；X12，專家基層坐診會診、教學查房等技術幫扶；X13，改革醫保支付方式、報銷比例以促進分級診療；X14，建立家庭醫生服務團隊；X15，患者對分級診療的認知、需求及參與行為建立；X16，醫生參與分級診療體系的主觀意愿及對其認可度。采用Likert量表記分法，從“完全不重要”到“十分重要”，分別賦值1-5分。正式調查前進行了預調查，并對問卷進行了修正。

1.3 統計學方法

通過Epidata 3.0建立數據庫，采用雙人錄入，并進行邏輯性核查；采用SPSS 20.0軟件進行因子分析，并對公因子進行方差最大旋轉。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究調查對象共129人，其中女性73人，占56.6%；男性56人，占43.4%。年齡以 18-35歲占比最多，占50.4%；文化程度以本科學歷為主，占比84.5%；調查對象職稱中初級、中級和高級比例相近，各占31.8%，33.3%和31.8%；工作年限中以16年及以上占比最大，占36.4%。

2.2 KMO檢驗和Bartett’s球形檢驗結果

進行因子分析，首先對變量進行適宜性檢驗。本研究中KMO計量數值為0.747，Bartett’s球形檢驗統計量為1315.633，P<0.001，拒絕相關系數矩陣為單位陣的球形假設檢驗(P<0.05)，數據適合做因子分析。

2.3 總方差分解結果

本研究對16個變量進行因子分析，如表1所示。初始特征值有4個數值大于1.0，累計方差貢獻率達到70.729%，提取四個公因子。

表1 相關矩陣的特征值

2.4 依據旋轉成分矩陣命名公因子的結果

結合因子載荷矩陣的分析結果，并結合兒童醫療服務分級診療的特點，發現四項整合分級診療的潛在因子。如表2所示，公因子F1在X5-X9、X11、X13指標上載荷值都較大，大多反映分級診療的制度建設和政策措施，歸納為分級診療制度因子；公因子F2在X1-X4指標上載荷值都較大，主要反映的是政府和有關部門推動兒科分級診療的決心和強度情況，所以將其命名為行政支持因子；公因子F3在X10、X12、X14指標上載荷值都較大，反映大醫院對基層醫療機構的幫扶支持情況，因此命名為業務幫扶與交流因子；公因子F4在X15、X16指標上載荷值都較大，代表分級診療的利益相關者對其認知認可的情況，因此命名為外部環境因子。此外，根據表2旋轉后的方差貢獻率大小(公因子1-28.038%>公因子2-19.189%>公因子3-14.157%>公因子4-8.895%)具體判斷兒科分級診療影響因素的重要程度，即方差貢獻率越大說明該公因子對分級診療的影響越大。

表2 因子載荷矩陣

3 討論

3.1 各層級醫療機構功能定位有待進一步明確

公因子F1中各層級醫療機構間職責劃分、利益分配、協調機制等因子貢獻的載荷較大。有學者認為，就醫模式不合理、缺乏分級診療是造成兒童 “看病難”的重要原因，分級診療是新醫改的重要政策措施，而我國尚缺乏完善的分級診療制度，在兒科中實施分級診療難度更大[4]。相關數據顯示，到2020年，我國兒童人口數將達到2.92億，面臨的兒科醫生缺口人數為86042名[5]，兒科醫生面臨很大缺口且培養周期又相對較長，所以現階段實施分級診療是解決問題的明智之舉。有研究認為，目前部分地區實施的各種形式分級診療，缺乏有效的理論指導和充足的財政投入，造成運行機制不明確，利益分配不均衡，績效考核和激勵機制缺乏[6]。各級醫院為追尋自身發展，對兒科發展不重視，更加無法形成科學有效的分級診療工作機制，導致分級診療得不到很好的貫徹與落實。因此，在政府行政支持和市場調節作用下，各級機構進行分工協作，基層醫療機構負責兒童常見病、多發病的診治及慢性病后期社區、家庭護理康復等服務，對疑難雜癥，應能做到及時鑒別、診斷和轉診；而大醫院主要負責疑難雜癥和危急重癥的診治。在努力提升基層醫療機構兒科服務能力的同時，鼓勵大醫院對基層醫療機構開展技術幫扶。另外大醫院應主動減少常見病、輕微病的診治比例，將相關患者下轉到基層醫療機構進行治療[7]，專門從事疑難雜癥的救治。

3.2 長期穩定的財政資源投入機制仍然缺失

公因子F2中貢獻前三位的因子載荷為“政府的政策支持”、“ 資金投入”、“ 宣傳分級診療的力度”。由于分級診療政策在國家層面缺乏相關法律法規的制度保障，因此在政策推行過程中，衛生資源總量投入較少。同一地區的醫療機構間存在著一定的競爭關系，僅僅靠機構自身的積極性很難實現分級診療。醫療機構行為模式分析顯示，大醫院較為片面地追求經濟利益，擠壓了基層醫療機構的發展，機構之間關系淡化[8]。政府資金投入能夠有效促進分級診療建設和持續發展，不過面對不同對象，財政的投入重點會有所不同，對基層醫療機構，應通過加大綜合改革和多渠道投入來化解其歷史債務[9]。而對分級診療中的核心醫院來說，則需要投入分級診療專項經費，以促使其更加體現核心醫院的技術優勢和服務價值。

3.3 基層醫療機構兒科服務能力仍需提升

公因子F3中貢獻前三位的因子載荷為“定期對基層兒科醫護人員開展業務指導與培訓”、 “專家基層坐診會診”和“教學查房等技術幫扶”。有研究認為，目前基層醫院存在兒科醫療資源少、醫生少，普遍年輕化、經驗不足的問題[10]。而目前兒科就醫難，大量患兒長期集中在兒童?？漆t院就醫，基層醫療機構在兒科常見病診療中發揮的作用極為有限。有研究表明，現有的兒科人力資源過度集中在大醫院。僅有32%的兒科醫務人員在基層醫療機構工作[11]。醫患雙方均有30%左右的比例認為基層醫療機構兒科服務能力無法滿足常見病的診療需求[12]，而這是實現分級診療的基礎條件。因此，在推進兒科分級診療工作中，應加強三級醫院對基層醫療機構兒科技術指導，實現資源共享，不斷加強基層兒科服務能力建設。

3.4 醫務人員和居民的診療與就醫觀念仍需改變

公因子F4中貢獻的因子載荷為“患者對分級診療的認知”、“需求及參與行為建立”、“醫生參與分級診療體系的主觀意愿及對其認可度”。有研究數據表明，在居民患病后，61.2%的患者會首選二級以上醫療機構就診，而68.3%的受訪者表示對身邊社區醫院的不信任[13]。此外，患兒家長往往會高估病情，直接選擇大醫院就診，選擇就醫機構時自主性較強，而基層醫療機構面對兒童常見病、多發病等問題時也缺乏診療積極性，往往會將患兒推向大醫院或者兒童?？漆t院。如此一來，基層首診也就無法落實了[14]。因此，應加強基層兒科的宣傳力度，使患兒家長認識到全科醫生或基層兒科醫生的水平，增加信任度和滿意度。同時，可利用社區和學校健康教育的機會，開設兒童常見病預防、兒童合理用藥等科普講座，一方面使兒童與家長掌握更多的健康知識，另一方面向兒童及其家長宣傳分級診療的政策，形成良好的就醫秩序。

4 研究的局限性

本研究在運用因子分析統計方法時，沒有很好地將公因子所包含變量都區分開，因此在命名部分公因子時，是根據公因子載荷較多的前幾位變量命名，因此對排名靠后的變量有所忽略。另外，在因子解釋上帶有一定的主觀性。本研究對兒科分級診療的研究對象和區域存在一定的局限性，下一步我們將擴大樣本地區和增加研究對象種類，以增加研究結果的穩定性和普適性。