北京市醫藥分開綜合改革對某三級綜合醫院門診服務利用的影響

莊 昱 董 書 吳昕霞

北京大學第三醫院，北京，100191

取消藥品加成是我國醫改的重要政策之一[1]。該政策對醫療機構經濟運行影響與補償效果的研究已經較多[2]，這些研究大多使用統計匯總數據，對患者在改革背景下發生行為轉變的細致測量尚顯不足。2017年4月8日，北京全面推開公立醫療機構醫藥分開綜合改革 (以下簡稱“北京醫改”)，其主要舉措有：①取消除中藥飲片以外的藥品加成; ②取消掛號費、診療費, 設立醫事服務費。醫事服務費根據機構和醫師級別梯度定價, 從基層醫療機構普通醫師的20元, 遞增至三級醫院知名專家的100元; ③調整了435項醫療服務的價格及內容。其中, CT、核磁等大型設備檢查項目價格下調, 手術、針灸等部分技術類服務項目價格上調；④為基層醫療機構配備高血壓、糖尿病、冠心病、腦中風四類慢性疾病穩定期的藥品, 允許符合條件的患者在基層醫療機構享受2個月的長處方。其他配套舉措還包括，北京醫保對符合條件的本地醫?；颊邔崟r報銷醫事服務費等。

雖然北京醫改的設計主要是為了控制衛生費用，然而北京醫改的綜合舉措在醫療服務利用上也產生了重要影響[3]，同時，醫改對醫療服務利用的控制也可以在一定程度上起到控費的作用[4]。本研究以某三級綜合醫院為樣本，評估北京醫改對該院門診服務利用的影響。研究包括三個層面：首先，在機構層面關注門診服務量及門診次均費用變化；其次，從人群層面關注本地患者及跨區域患者門診就診情況；最后，從個體層面挖掘患者服務利用頻度，分析北京市醫藥分開綜合改革對該三級綜合醫院門診服務利用的影響。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究使用的該院數據主要包括三個部分：①醫院主要醫療指標；②該院填報的北京地區醫療機構總診療人次分省市統計表；③門診患者就診基礎數據?；A數據僅包括患者在醫院就診的唯一識別碼(ID號)，患者在該院的累計就診次數和當次就診的日期。

1.2 研究方法

本研究以月為分析單位, 對2016年1月—2019年3月的變化趨勢進行分析, 比較改革前后同期門急診服務人次的變化情況, 使用間斷時間序列 (Interrupted Time Series, ITS，以下簡稱ITS) 設計，構建分段線性回歸模型，分析北京市醫藥分開綜合改革對門急診服務人次變化水平和變化趨勢的影響。本研究所采用的間斷時間序列分段線性回歸模型如下：

Yt= α + β1(T) + β2(Xt) + β3(T Xt) + ε

其中，Yt為t時刻的觀測指標，α為截距，T為時間、Xt為t時刻干預是否發生(啞變量，已發生為1，未發生為0)、TXt為時間與干預的交互項，ε為殘差項(噪聲)。分段線性回歸的結果包括：改革前斜率(β1)、改革時截距變化(β2)、改革后斜率系數變化(β3)、Newey-West標準誤和P值。由于門診服務量存在季節性影響以及春節、十一假期的周期性波動，因此研究通過向前追溯的設計，通過增加觀測點來抵銷每一年內的季節性波動，獲得較為可信的歷史對照。同時，使用自相關系數等于12的Newey-West方法完成最小二乘法參數的估計[5]，抵消時間序列自回歸帶來的估計偏誤。數據整理與統計分析分別使用Excel 2016和Stata 14完成。

對患者人群的識別、數據清理和分析包括以下幾步：首先對各月就診記錄基于ID進行拼接。其次對重復數據、信息缺失數據進行基礎清理；之后對可疑數據在病歷系統中查證其就診記錄，確定平均每月到院利用門診服務超過1次且年內利用服務超過12次的患者，作為本研究的人群研究對象。對改革前后?；颊呷旱姆绽脧姸鹊姆治鲋饕捎门鋵檢驗。本文中的?；颊呷巳褐覆〕梯^長，需要經?；蚨ㄆ诰歪t的群體。數據連接與分析使用python語言及相關包完成。

2 結果

2.1 醫改后醫院門診人次顯著下降

2014至2016年，醫院門診服務人次從381.60萬人次增至391.42萬人次，兩年內增幅2.57%。改革后，2017年門診服務人次下降超過5%，為369.34萬人次，2018年人次回升至411.16萬人次(表1)。使用ITS方法分解4年間變化發現，改革前，月均增幅為201.98人次，改革引致瞬間服務利用量顯著下降3.00萬人次(P< 0.001)，改革后月均增幅增加為2307.42人次/月，增幅變化具有顯著統計學意義(P< 0.001)(表2)。同時，虛擬對照模型提示，約18個月后(即2018年10月前后)，改革后的門診服務利用水平已經達到假設未改革時的服務利用水平(圖1)。

表1 醫院門診服務利用主要指標

2.2 門診次均費用顯著上升

2014至2016年，醫院門診次均費用從534.17元/人次逐漸升高至596.74元/人次，兩年增幅約11.71%。改革后，2017年門診次均費用為672.11元/人次，同比2016年水平大幅提高12.63%。而2018年門診次均費用則同比下降4.62%，為641.07元/人次。ITS模型提示，改革前，門診次均費用平均每月增長2.28元。改革后，門診次均費用上升75.63元/人次(P< 0.001)，但次均費用增長趨勢被逆轉，平均每月下降2.09元/人次(表3)。虛擬對照模型提示，改革發生18個月后，改革后的門診次均費用水平下降至假設未發生改革條件下的次均費用期望值，而在此之后，次均費用進一步下降(圖2)。

表2 門診人次ITS模型主要參數

圖1 醫院門診人次的分段線性回歸模型

表3 門診次均費用ITS模型主要參數

2.3 本地患者門診服務利用提高

2014至2016年三年間，到院門診就診的北京本地患者貢獻了全院就診患者人次約62%(表1)。醫改開始后3個月內，本地患者占比較同期出現下降趨勢，但不明顯。2017年7月起，到院就診的北京本地患者占比較歷史同期水平出現升高(圖3)。使用配對t檢驗對比改革前后兩年間7月至次年6月的占比數據發現，改革后北京市患者就診占比平均提高了0.92%。雖然占比提高比例有限，但這一提高具有統計學意義(P= 0.037)。

圖2 醫院門診次均費用的分段線性回歸模型

圖3 醫改前后本地患者到該院就診占比(%)

2.4 年內門診就診超過幾次的患者其門診服務利用顯著下降

醫改前后，患者門診服務利用出現了重大變化。在2016年4月至2017年3月間，改革前年內利用服務超過12次的患者(以下簡稱?；颊?共有1880人。這些患者在一年內平均就診次數為18.99人次/年，50%分位、75%分位和90%分位值分別為16、22及29.5。改革后，2017年4月至2018年3月間，?；颊吖?421人，平均就診次數為18.48人次/年，50%分位、75%分位和90%分位值分別為16、21及28。改革后第二年，?；颊咭幠Ｅc就診次數均值與改革后第一年相似(表4)。醫改后第一年，?；颊叩囊幠］^醫改前下降24.42%，平均服務利用強度略低于改革前。改革后?；颊呖偡绽么螖禐?6264人次，較改革前?；颊呖偡绽?5700人次下降了26.43%，2018年比2017年門診服務量下降了6.43%。?；颊咭幠？s小對該院醫改后門診服務量下降起到了重要的作用。

表4 改革前、后?；颊咭幠＜胺绽们闆r

改革前?；颊?1880人)在改革后出現了服務利用減少的現象?；诨颊逫D號，匹配這一患者在醫改前后的就診數據發現，改革后第一年，有1803人次依舊在醫院有就診服務記錄，占1880人的95.59%。使用配對t檢驗方法(表5)，檢驗服務利用均值差別發現，改革前?；颊叩姆绽镁禐?9.10人次/年，改革后該人的服務利用均值為13.80人次/年，服務利用下降5.30次/年，具有統計學顯著性(t=28.74,P<0.001)。使用相同方法，對改革后第一、二年的?；颊叩姆绽眠M行追蹤顯示，改革后第一年的?；颊?1421人)中在改革后第二年仍有服務記錄的有1377人，第二年的服務利用均值較改革后第一年下降2.98人次，具有統計學顯著性(t=14.96,P<0.001)。兩組患者的比較可見，改革年的服務利用強度下降明顯快于非改革年。

3 討論

3.1 醫改抑制了該院患者的門診服務利用

醫改后，該院門診人次出現瞬間顯著下降，提示北京醫改的實施對該三級綜合醫院患者門診服務利用抑制明顯。這與既往北京醫改的相關研究一致[3]。雖然北京市醫改政策是統一的，但是由于各醫療機構服務供給結構、患者人群特征的不同，受醫改的影響也不完全相同。因此，我們只能謹慎地認為以該院為樣本的研究及其結果，在北京市三級綜合醫院中可能具備一定的代表性。

3.2 醫改提高了本地患者門診服務利用的占比

北京醫改不僅對三級公立醫院的門診服務利用產生了抑制，還對服務對象的結構產生了一定程度的影響，例如非本地患者服務利用占比下降。北京市綜合醫院承擔了相當比例的非本地患者就診，本地患者在綜合醫院的服務利用較多[6]。而北京醫改增設醫師服務費的舉措，使北京區域內三級醫院門診次均費用顯著提高。自醫改全面推開的第三個月起，北京市患者的門診服務利用在全院中的比例有輕微上升。雖然占比提高有限，但具有統計學意義。這一發現與北京市醫保對符合條件的參保人群提供實時報銷醫師服務費的政策設計一致。對于北京市醫保人員而言，在三級醫院掛門診普通號雖然應付50元，但醫保實時報銷后只需要支付10元，較醫改前的平診掛號費僅增長了5元。這一部分增長，占門診次均費用中的份額非常小。然而，對于外地就診患者、或尚無北京醫保的患者而言，實際支出則明顯增加。這些政策設計可能是非北京本地患者的服務利用下降的重要原因。

北京醫改導致本地患者服務占比的提高，減少了非本市患者到院就診。這一發現提示，北京醫改在促進區域間分散就診方面，發揮了初步的作用。

3.3 ?；颊邷p少服務利用

?；颊叩拈T診服務利用頻次較高，因此相比偶發疾病的患者，對改革的感受更加深刻。研究發現，改革前?；颊叩姆绽脧姸仍诟母锖蟪霈F快速而顯著的下降，人均服務利用減少約5次；而改革后第一年的?；颊咴诮洑v相同時間后，服務利用強度雖然也存在下降，幅度卻遠小于改革前一年的?；颊?。這提示，在患者疾病負擔減輕以及患者轉移至其他機構就診等原因之外，改革也在一定程度上抑制了服務利用。

對?；颊叻绽玫囊种瓶赡苡卸鄠€方面的因素。首先是醫事服務費的提高和次均費用的同比增加。由于醫事服務費的提高，部分以開藥為主要需求的患者可能面臨較大程度的次均費用上升。另一方面，北京醫改后，基層醫療機構開始配備高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性非傳染性疾病穩定期藥品，同時，還允許符合條件的患者享受兩個月長處方的便利。這些舉措明顯區別于三級醫院“急診三天、慢性病七天、行動不便患者兩周”的處方策略，給患者帶來了相當的便利。我們在該醫院的發現，與既往研究中北京醫改實現了引導患者從三級醫院回到基層醫療機構的發現一致[7]。

3.4 醫改對門診服務利用的影響隨時間而減弱

該醫院的門診服務利用數據提示，改革效果存在生命周期。換言之，改革在特定維度引發的成效會隨著時間的推移而存在弱化的可能。影響改革生命周期的因素可能有以下幾點。

首先是患者對改革后服務價格規則的適應。然而，隨著患者在改革后新環境中就診的次數增加，對改革后新價格體系的適應程度和接受程度也不斷提高。這體現在門診服務利用人次在經歷改革瞬間的下降后不斷增加。同時，伴隨著非北京患者對政策逐步感知，引發了醫療機構內本地、非本地就診患者比例的變化。這也是本研究將占比觀測窗自改革時點后延三個月的主要原因。

其次，衛生服務存在價格彈性。研究顯示，我國住院服務的需求彈性往往要高于門診服務的需求彈性[8]。結合本研究可以發現，門診服務需求不僅存在彈性，而且其彈性還是醫改影響隨時間而減弱的根本性原因。門診次均費用的下降，直接減輕了患者在單次門診服務利用中的負擔，使服務利用增加成為可能。正如本研究結果所發現的，2018年10月前后，門診服務利用達到假設未發生醫改時的服務利用水平，而此時的門診次均費用也達到了假設未發生醫改時的費用水平。

北京醫改所促成的次均費用下降趨勢，是政府各種控費手段產生合力的結果，醫療機構為了應對本次醫改，也作出了種種調整，如嚴格執行藥品零加成銷售，嚴格遵循價格內涵收費等。在接下來的改革中，一方面醫療機構應主動調整診療流程，強化基于證據的診療標準，利用更少的衛生資源，提供更優質的服務；另一方面，承擔區域醫療中心責任的醫院應加快創新步伐，把握好醫聯體建設機會，強化與基層機構的聯動，為患者提供更高質量的醫療服務。