美、澳老年照顧政策中的喘息服務及對我國的啟示

桂林翠 趙忻怡

1中國人民大學勞動人事學院，北京，100872；2北京大學醫學人文學院，北京，100191

隨著人口老齡化的加劇，失能失智老人的家庭照顧需求大幅度增加[1]。家庭結構縮小和城市化加速等原因給傳統的家庭照顧模式帶來了挑戰。在此背景下，為家庭照顧者提供政策支持顯得十分重要。喘息服務(respite care)也稱為暫緩性照料、臨時照顧，指為了緩解家庭照顧者的身心壓力，開展的一種替代照顧服務。本文對制定喘息服務政策較早的美國和澳大利亞進行研究，歸納和比較兩國的喘息服務政策和項目特點，結合我國的老年照顧現狀提出建議，以期為我國開展喘息服務實踐提供參考。

1 美國、澳大利亞的喘息服務項目概況

喘息服務是為了減輕照顧者負擔而提供的各種臨時干預措施，通常體現在為替代照顧人員上門服務或在養老機構為需照顧者提供短暫照顧[2-3]。美國、澳大利亞兩國的喘息服務始于20世紀80年代，對家庭和社區照顧的關注，政府的資金投入重點從機構照顧發生轉移，支持家庭和社區照顧的喘息服務。美國1981年制定的“家庭和社區安置服務醫療救助豁免計劃(Home and Community Based Service Waiver, HCBS)”和澳大利亞1985年制定的“家庭和社區照顧項目(Home and Community Care Program, HACC)”是早期喘息服務的政策。

美國喘息項目主要有：“全國家庭照顧者支持項目(NFCSP)”、“家庭與社區安置服務醫療補助計劃(HCBS)”和“生命周期喘息照顧項目(Lifespan Respite Care Program, LRCP)”。根據官網年報及文獻資料[4-6]，其內容涉及從法律依據、項目性質、服務對象等方面(表1)。

澳大利亞聯邦政府主要資助項目分別是“聯邦家庭支持項目(CHSP)”下的“照顧關系和照顧者支持服務(Care Relationships and Carer Support, CRCS)”和“院所養老服務(Residential Aged Care, RAC)”下的“院所喘息照顧(Residential Respite Care, RRC)”。根據政府年度報告[7-8]，表2歸納了項目的內容和特點。

2 美、澳兩國喘息服務的共同特點

2.1 以維護家庭照顧關系為服務宗旨

兩國公共政策認可家庭在老年長期照顧中發揮的重要作用。為了維護家庭內部的長期照顧關系，兩國的政府都主張為家庭照顧者提供喘息服務。美國的全國家庭照顧者支持項目(NFCSP)以《美國老年人法案修正案》為支撐(表1)。無論是作為照顧的需求者還是照顧的提供者都有機會獲得服務支持?！?0歲的老人即可以獲得日間喘息和過夜喘息?！?5歲者在照顧殘疾孫輩或祖父母等也可獲得照顧支持服務。澳大利亞CRCS以《老年照顧法》為依托，為居家和社區養老脆弱且≥65歲(或≥50歲原住民及托雷斯海峽島民)老年人提供短期喘息服務。

2.2 用戶需要接受資格評估

兩國對申請喘息服務項目幫助者都要對照顧需求和收入情況進行評估。只有通過了評估的申請者才可獲得政府資助。沒有通過評估的申請者可付費購買服務。美國的3大項目的資金來源均由聯邦和州政府財政支出，各州對項目的服務收費標準不盡相同。喘息服務還需要對申請者的年齡、殘疾/健康程度、家庭狀況、經濟條件等進行評估。通過評估后可享受免費或按比例自費的服務。澳大利亞的CRCS和RAC項目也要對申請者的照顧需求和經濟狀況進行評估，以決定申請者享受的服務需求層次和繳費的數額。

表1 美國3個喘息服務項目比較

表2 澳大利亞兩個老年人喘息服務項目比較

2.3 提供多樣化的服務項目

兩國都提供了靈活多樣的服務內容和形式，以滿足老年人及其照顧者的各種需求。美國的NFCSP服務提供成人日間照顧喘息、在家喘息、機構過夜喘息、周末或露營喘息等。澳大利亞的CRCS和RAC項目提供在家、社區中心、養老院、護理院的各種日間/夜間、事先計劃/臨時應急類喘息服務。日間/夜間、計劃性/應急性喘息服務可滿足申請者的照顧時段需求。居家/戶外、低需求/高需求等喘息服務則滿足了申請者的照顧地點偏好。截止2018年6月底，澳大利亞≥65歲的老年人有390萬，2017-2018年度，超過1/3的老年人接受過各種照顧。其中約有8.3%的老年人接受過喘息服務，46098人接受過CHSP項目的喘息服務，61,993人接受過RRC喘息服務[8]。

3 美、澳兩國喘息服務的差異

3.1 服務的性質不同

美國的NFCSP和澳大利亞的CRCS及RRC項目均屬于老年人法案服務范疇。美國的HCBS、LRCP項目則分別歸屬于醫療法案和照顧關系法案。HCBS是一種帶有醫療補助性質的項目，依據《社會保障法》，為醫療補助受益人在家庭和社區獲得服務提供資助，如為特定年齡的殘疾人、疾病患者提供喘息資助。LRCP是專門針對各類被照顧者和照顧者的支持項目。根據《生命周期喘息法案》，旨在為各年齡段有特殊照顧需求的人(如兒童、殘疾人、老年人)及其照顧者提供社區的喘息服務。

3.2 籌資的方式不同

兩國的喘息服務項目在籌資主體和籌資比例上有所不同。美國的3大喘息服務由聯邦和州共同出資，比例視具體的項目而定。如NFCSP服務資金由聯邦(衛生和人類服務部老齡局等機構)和州共同承擔。澳大利亞的喘息服務則主要由聯邦政府出資。2017-2018年，澳大利亞政府在CHSP項目(以CRCS為主)的投入達2.62億美元、在RRC的投入達3.496億美元[8]。

3.3 服務供給者的不同

兩國的喘息服務供給主體因具體項目而異。美國NFCSP由各州與老齡機構、地區和社區的服務提供者合作提供。HCBS主要由聯邦(衛生和人類服務部醫療保險和醫療救助服務中心)和州共同管理。該項目采用供應商付款計劃，即州政府向服務提供者或供應商提供服務[8]。LRCP由州的老齡和殘疾機構、公共或私立的非營利喘息組織合作提供。澳大利亞的健康和老齡部(Department of Health and Aging)資助CRCS和RAC項目。2017-2018年度，CHSP下的CRCS服務提供者包括556家非營利組織、政府和非政府組織。RRC由Aged Care Assessment Team (ACAT)進行評估，養老機構預留一定比例的設施專門提供RRC服務。2017-2018年度，RRC的養老機構服務數量為2522家[8]。

4 美、澳兩國喘息服務對我國老年照顧政策的啟示

我國失能老人的照顧需求日益增大。據估計，2015年中國部分和完全失能老人約為4000萬[9]。大部分老年人主要依靠家庭成員照顧[10]，為家庭照顧提供支持勢在必行。應結合美、澳兩國的經驗，推進喘息服務、完善老年照顧政策。

4.1 建立評估體系，滿足不同人群的喘息服務需求

近年來，我國基本養老保險和醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。但與養老保險支付基本養老金、醫療保險報銷基本醫療費用支出不同，失能老年人的照顧具有長期性和日常護理繁重的特點。隨著失能老年人數量增多，未來照顧服務的需求將不斷增加。因此，我國正在進行的醫養結合試點和長期護理保險試點，應考慮為失能老年人的照顧服務提供保障。

在制定老年照顧相關政策時，應關注失能老人和家庭的喘息服務。借鑒美國和澳大利亞開展項目需求評估和費用資助的經驗，我國的喘息服務可以設立不同需求層次的評估體系和資助標準。根據失能和家庭經濟情況，決定老年人是否可享受服務或是否可獲得政府的資助。政府應為經濟困難的失能老人家庭提供全額資助，有喘息服務需求的中等收入家庭，則可以通過部分自費(“政府資助+個人付費”)或者完全自費的方式接受喘息服務。

4.2 利用現有養老資源，豐富喘息服務的內容

根據民政部2017年社會發展統計公報，我國現有各類養老服務機構和設施約15.5萬個，其中注冊登記的養老服務機構、社區養老機構、社區互助型養老設施數量分別為2.9萬、4.3萬、8.3萬。但需解決公立、私立養老資源空置與緊缺的矛盾，提高床位利用率[11]。隨著“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的老年服務體系的建立，公共資源對家庭和社區的投入也將會越來越多[12]。

應充分利用已有的養老資源，通過整合機構資源，發展多樣化、滿足不同需求的喘息服務。一方面，可以利用社區照顧中心、社區醫院、養老院、護理院已有的床位資源，提供機構類喘息服務。公立養老機構可以為經濟困難家庭提供免費的喘息服務，私立養老機構則為中高收入人群提供多樣化的收費服務。居家老人和照顧者可以就近在社區接受短期的喘息服務。另一方面，整合現有的人力資源，提供居家喘息服務。居家養老是我國老年服務體系的基礎，為居家的老年人提供便捷、可及的喘息服務尤為重要。政府可以與養老機構或社區衛生服務機構簽訂喘息服務合約，讓專業服務向社區和家庭延伸。專業的護理人員或者是受過訓練的志愿者可以上門為老年人提供喘息服務，照顧時間短、照顧需求較低的老年人可在家享受喘息服務。

4.3 滿足家庭照顧者的喘息需求

根據2014年中國老年社會追蹤調查分析，超過九成老年人偏好家庭養老，期望得到家人的照料[13]。我國有養老、孝老、敬老的傳統，但家庭結構少子化和小型化、人口流動增大、女性參與勞動力市場增多等因素使傳統的家庭照顧面臨各種困境。提供長期照顧的行為本身也會對家庭照顧者的就業、身心健康等造成一定的負面影響。因此，應重視對照顧者的喘息服務支持，緩解老年人家庭照顧者的壓力。也應為照顧者提供心理支持、照顧技巧培訓，改善照顧者的身心狀況。宣傳孝道文化，政府資助家庭照顧者的喘息服務更彰顯社會對其貢獻的認可和對其身心健康的關懷，有利于在老齡化背景下推進敬老孝老文化的傳承。