全胸腔鏡下與傳統二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的比較

符洪犢 梁麗明 張曉慎

心臟瓣膜疾病是常見的心臟器質性病變，主要為后天性病變，隨著疾病的進展，可由最初的輕度血流動力學紊亂進展為心功能衰竭，甚至心源性猝死，嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。近年來，心臟瓣膜病的治療方式，主要有藥物保守治療和手術治療，藥物治療雖能緩解臨床癥狀，但對于重度瓣膜病變的患者療效差，對患者的預后情況改善不明顯［2-4］。傳統的心臟外科手術創傷大、切口長，術后并發癥多［5］。而胸外科微創手術較傳統開胸心臟手術而言，其術后引流量明顯減少，并發癥少，具有創傷小、恢復快的優越性［4］。研究發現，全胸腔鏡心臟手術采用右側胸壁做3 個1 ～2 cm 的小切口來完成手術，可將外科手術創傷降到最低，減輕術后疼痛，具有術后恢復快，手術疤痕小，并且美容效果好等優勢［6-8］。本文比較全胸腔鏡下和傳統胸正中切口行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017 年1 月至2018 年12 月就診的患者60 例，按照患者意愿選擇手術方式，全胸腔鏡下手術為試驗組31 例，傳統胸正中切口手術為對照組29 例。試驗組平均年齡52.56 歲，性別：男／女＝16／15，身高：（1.64±0.51）m，體質量（65.25±3.56）kg，BMI：（21.68±0.58）kg／m2，NYHA 心功能分級：2.47±0.35，高脂血癥46.68%，高血壓5 例，術前EF 值：（56.68±1.45）%；對照組平均年齡53.14 歲，性別：男／女＝15／15，身高：（1.63±0.64）m，體質量（64.79±2.69）kg，BMI：（22.14±0.26）kg／m2，NYHA 心功能分級：2.41±0.17，高脂血癥47.78%，高血壓4 例，術前EF 值：54.71±2.03%。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＜0.05）。本項目經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：（1）具有二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的手術適應癥；（2）患者愿意簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他系統嚴重病變者；（2）合并其他心臟疾??；（3）合并胸部手術者。

二、研究方法

試驗組采取仰臥位氣管插管全麻。消毒鋪巾后在右胸壁做3 個長1.0～2.5 cm 切口，第一切口為胸腔鏡觀察孔，位于腋中線第6 肋間，第二切口為術中主操作孔，位于腋前線第5 肋間，第三切口為第2 操作孔，位于腋中線第3 肋間。建立體外循環，右側腹股溝做長2～3 cm 縱切口，股動脈插供血管，股靜脈插單級引血管至下腔靜脈。右膈神經的上方切開心包，再經第2 操作切口插一上腔靜脈引血管。開始體外循環后，套帶法阻斷上、下腔靜脈，阻閉升主動脈，在升主動脈根部插冷灌針入升主動脈，用冷晶體心臟停搏液灌注保護心肌。心臟停跳后，平行房間溝切開左心房，置入左房吸引管，顯露二尖瓣，而后步驟同傳統方法行二尖瓣置換。平行房室溝切開右心房，顯露三尖瓣，“C”形人工瓣環平行間斷褥式縫合于瓣環成形三尖瓣。

對照組采用仰臥位氣管插管全麻后，正中切口，縱劈胸骨，經升主動脈根部及上、下腔靜脈常規建立體外循環，灌注冷晶體停跳液，切開右心房和房間隔，切除二尖瓣瓣膜，置換二尖瓣，縫合房間隔，然后行三尖瓣瓣環成形術，縫合右房切口。待手術完成后，常規關胸，放置心包、縱隔引流管。

記錄兩組患者的手術時間、升主動脈阻斷時間、心肺轉流時間、切口范圍、術后機械呼吸時間、監護室停留時間、術后住院時間、胸液引流量和引流管拔除時間，觀察患者術后并發癥的發生情況。

三、統計學分析

數據處理采用SPSS19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，比較采用獨立資料t 檢驗，計數資料以率［n（%）］的形式表示，比較采用χ2檢驗；檢驗標準為α ＝0.05。

結 果

一、兩組患者手術相關指標

試驗組的手術時間、心肺轉流時間、切口范圍、關胸時間、升主動脈阻斷時間均小于對照組（P ＜0.05），見表1。

二、兩組患者術后指標比較

試驗組術后機械呼吸時間、監護室停留時間、術后住院時間、胸液引流量和引流管拔除時間均小于對照組（P＜0.05），見表2。

三、兩組患者術后并發癥的發生情況

試驗組氣胸發生1 例，肺部感染發生2 例，心律失常發生1 例，總不良反應發生率為12.90%，對照組氣胸發生2 例，肺部感染發生4 例，心律失常發生3 例，總不良反應發生率為23.33%（P＜0.05）。

討 論

重癥心臟瓣膜病患者起病多隱匿，病程較長，早期多無明顯臨床癥狀，心臟功能可通過心臟增大、心肌收縮力增強而代償，到出現明顯臨床癥狀時心肺儲備功能均下降，多合并多器官功能病變，營養和免疫力較差，因此治療難度較大，治療效果差，并且預后多不佳［9-11］。對于重癥患者藥物治療療效差，手術治療是目前主要的治療方式。傳統的手術方式有傳統胸正中切口行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術，這種手術方式需要劈開胸骨，手術時間長并且手術風險大，術后美觀效果不理想［12-13］。隨著胸外科微創手術的不斷發展，胸腔鏡在臨床的應用逐漸增加，使全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術成為可能。與傳統胸正中切口行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術相比，全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術具有手術創口小，術后恢復快逐漸應用于臨床，但其安全性、有效性、術后并發癥等問題還需進一步探討［14-16］。

本文結果顯示，試驗組的手術時間、心肺轉流時間、切口范圍、升主動脈阻斷時間均小于對照組（P＜0.05）。說明相比于傳統胸正中切口手術，全胸腔鏡下二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的手術時間、心肺轉流時間、關胸時間更短，手術切口更小，但兩組患者升主動脈阻斷時間相差不大。胸腔鏡下手術不需要劈開胸骨，只需在胸壁上開3 個小孔，并且胸腔鏡下手術切口小，出血少，手術后縫合切口所需的時間短，可明顯減少手術時間［17-19］。心肺轉流是患者手術過程中建立體外循環代替心臟的泵血功能，使心臟射血和輸送營養物質的功能由體外器械來完成，暫時使心臟處于無功能狀態，便于手術的實施，由于全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的手術視野更清晰，并且胸腔鏡具有放大功能，所以相對于傳統胸正中切口手術更加容易，因此心肺轉流時間也相應縮短［20-22］。升主動脈阻斷時間是指手術過程中阻斷升主動脈，進行體外循環的時間，試驗組升主動脈阻斷時間明顯小于對照組，說明胸腔鏡下微創手術能進一步縮短心臟內部操作時間。理論上胸腔鏡下手術難度更大，升主動脈阻斷時間更長，但隨著微創技術的不斷發展，手術者的操作越來越熟練，技術進一步成熟，因此胸腔鏡下瓣膜置換術升主動脈阻斷時間更短，更有益于患者［23-24］。

表1 兩組患者手術相關指標

表1 兩組患者手術相關指標

組 別 例數 手（術mi時n）間升時主間動（脈m i阻n）斷心肺（轉mi流n）時間 切（口m范m）圍關（胸m i時n）間試驗組 31 176.25±16.74 62.89±5.73 83.71±3.79 10.57±1.51 20.62±3.51對照組 29 216.58±10.41 66.69±4.82 92.93±4.37 23.68±2.04 34.63±2.93 t 值 16.015 6.258 12.492 40.555 24.047 P 值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術后相關指標

表2 兩組患者術后相關指標

組 別 例數 術后時機間械（h呼 ）吸監時護間室（停h）留術時后間?。╠院 ）引時流間管（拔h）除胸液（引ml）流量試驗組 31 21.25±2.69 42.68±5.61 7.51±1.01 39.51±5.36 218.53±17.63對照組 29 27.83±1.79 61.72±4.53 12.67±1.24 52.76±6.73 341.63±20.73 t 值 15.945 20.725 25.28 12.472 35.45 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

進一步研究發現試驗組術后機械呼吸時間、監護室停留時間、術后住院時間、胸液引流量和引流管拔除時間均小于對照組（P＜0.05）。說明全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術可明顯減少術后機械呼吸時間、監護室停留時間、術后住院時間、引流管拔除時間，并且術后引流物也更少。全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的手術切口小，疼痛較輕，術后胸廓活動度較好，有利于患者自主呼吸，術后機械通氣時間較短；并且全胸腔鏡下手術屬于微創手術，對人體的打擊創傷較小，術后愈合和恢復較快［25］。對二尖瓣病變合并房顫的患者的研究發現，全胸腔鏡下手術可改善術后心律失常的發生率，減少手術間時間、住院時間和術后鎮痛藥物的使用。研究人員比較了經右胸微創手術和中正胸骨切口下二尖瓣修復術的近中期療效，發現經右胸微創手術的療效不亞于中正胸骨切口下手術，并且微創手術安全、術后有較好的美容效果，顯著降低了手術后心理創傷。

通過對兩組患者術后并發癥的觀察發現試驗組發生氣胸1 例，肺部感染發生2 例，心律失常發生1 例，總不良反應發生率為12.90%，對照組氣胸發生2 例，肺部感染發生4 例，心律失常發生3 例，總不良反應發生率為23.33%（P＜0.05）。說明全胸腔鏡下行二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的術后并發癥明顯小于傳統胸正中切口手術。全胸腔鏡下手術視野較好，減少了對其他組織的破壞，并且保留了胸廓的完整性，避免了術后胸廓塌陷，有利于患者排痰等，對患者術后恢復和減少并發癥有一定的作用。

綜上所述，全胸腔鏡下二尖瓣置換、三尖瓣環形成術的手術時間、心肺轉流時間、關胸時間、術后機械呼吸時間、監護室停留時間、術后住院時間、引流管拔除時間更短，手術切口更小，術后引流量少，并且并發癥少，兼顧美容效果，安全性和實用性較高，與傳統正中開胸手術相比較具有更大的優勢。