高通量血液透析對終末期腎衰竭患者細胞免疫、鈣磷代謝及β2-MG的影響

廖雪嬌，蒲正川，劉 丹，冉玉力

隨著慢性腎臟病進入終末期腎衰竭的患者逐漸增多，在現代醫療水平下，終末期腎衰竭多采用血液透析對患者的生存期進行維持，但該人群的病死率仍然較高，且長期進行血液透析的患者極易出現多種并發癥，其中較為常見的有繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、皮膚瘙癢等，多認為這些并發癥與毒素在患者體內蓄積具有密切相關性[1-4]。長期進行血液透析的患者因腎臟對甲狀旁腺激素滅活能力下降等原因造成合并鈣磷代謝異常等合并癥，其中高磷血癥是終末期腎衰竭患者最為常見的并發癥。通過既往研究可知，終末期腎衰竭患者體內均存在一定程度的炎性狀態，其血液中可見到全身循環性炎性蛋白及直言形細胞因子的升高。因此，如何采用血液透析維持終末期腎衰接患者的免疫、鈣磷代謝等功能逐漸成為?？漆t務工作者關注的重點之一，高通量透析器則是與既往透析器相比具有更大超濾系數以及更強吸附能力的儀器，能較好地清除患者體內的毒素，但較少有相關研究證實高通量透析器能夠有效改善患者的免疫、鈣磷代謝等功能[5-9]。本研究選取于我院腎內科收治的157例終末期腎衰竭患者的臨床資料進行回顧性研究分析，旨在研究高通量血液透析對終末期腎衰患者細胞免疫、鈣磷代謝以及β2-微球蛋白的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-04至2019-04我院腎內科收治的157例終末期腎衰竭患者作為研究對象。納入標準：(1)患者診斷符合《關于慢性腎臟病診斷標準的爭議與思考》中對終末期腎衰竭的診斷標準[10]；(2)年齡范圍在20～75歲；(3)每周透析次數不低于3次，每次不超過4 h；(4)具有穩定的動靜脈內瘺血管通路。排除標準：(1)合并糖尿病腎??；(2)合并嚴重感染疾??；(3)合并嚴重血液系統疾??；(4)合并嚴重心腦血管疾??；(5)短時間內接受過輸血；(6)近期使用抗生素以及免疫抑制藥物。根據患者透析方案進行分組，采用高通量血液透析的76例患者作為觀察組，其中男38例，女38例，平均(65.37±3.27)歲，血液透析時間范圍在7～155個月，患者平均血液透析時間(73.25±15.27)個月，患者基礎疾病糖尿病腎炎33例，狼瘡性腎炎16例，梗阻性腎病16例，過敏性紫癜腎炎11例。采用常規血液透析的81例患者作為對照組，其中男41例，女40例，平均(65.41±3.31)歲，血液透析時間范圍在7～155個月，患者平均血液透析時間(73.32±15.25)月，患者基礎疾病糖尿病腎炎35例，狼瘡性腎炎17例，梗阻性腎病17例，過敏性紫癜腎炎12例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚧颊呒覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究提交我院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法 兩組患者均給予抗高血壓、糾正貧血、調節鈣磷代謝、超濾達到干體重及調脂等常規治療，對照組每周3次血液透析，每次透析時間4 h，采用德國IBP HDM99XPK7低通量血液透析機進行透析，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500 ml/min，血流量為230～250 ml/min，透析膜面積為1.3 m2，超濾系數為5.5 ml/(h·mmHg)，透析期間采用低分子肝素鈣抗凝，透析器為一次性醫療器械，不重復使用。觀察組采用德國費森尤斯公司的FX60高通量透析器，透析膜面積為1.3 m2，超濾系數為40 ml/(h·mmHg)，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500 ml/min，血流量為230～250 ml/min，每周3次血液透析，每次透析時間4 h。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后生化指標、細胞免疫、β2-MG以及鈣磷代謝情況，采集兩組患者入院時以及3個月后清晨采集肝素抗凝靜脈血5 ml，采用美國貝克曼庫爾特CytoFLEX流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。離心后取上清儲存于低溫冰箱中待測，采用全自動生化儀檢測患者血肌酐(serum creatinine，SCr)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、尿素氮(blood urea nitrogen ，BUN)、血清鈣、血清磷以及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，iPTH)水平。β2-MG蛋白采用GC1200γ放射免疫計數器對其進行免疫法測定，所有實驗均采用配套原裝試劑，其實驗操作符合儀器說明書。并比較兩組患者治療前后生活質量量表(SF-36)評分，SF-36分為生理健康以及精神健康兩個方面，生理健康包括生理機能、心理職能、軀體疼痛以及一般健康狀況。精神健康包括精力、社會功能、情感職能以及精神健康，患者通過回答問卷調查對其進行評分，患者分數越高說明生活質量越佳。

2 結 果

2.1 生化指標 比較兩組患者治療前SCr、Hb、Alb以及BUN，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后BUN以及SCr水平明顯低于治療前，ALB及Hb水平高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后SCr水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組BUN、ALB及Hb水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對照組(n=81)治療前治療后SCr(mg/L)729.34±22.4721.23±25.14①731.41±22.51659.51±22.41①②Hb(g/L)95.97±3.27113.46±5.21①94.07±3.31110.34±5.29①②Alb(g/L)35.94±4.2143.59±3.94①35.84±4.1939.31±4.22①②BUN(mmol/L)24.22±2.1516.27±1.21①24.25±2.1415.31±1.31①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組治療后比較，②P<0.05

2.2 鈣磷代謝、iPTH以及β2-MG水平 比較兩組患者治療前血磷、血鈣以及β2-MG水平差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后血磷水平以及iPTH低于治療前，血鈣水平高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后血磷、iPTH及β2-MG水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組血鈣高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對照組(n=81)治療前治療后血磷(mmol/L)2.61±0.391.81±0.22①2.59±0.412.25±0.29①②血鈣(mmol/L)2.00±0.312.15±0.29①2.01±0.332.09±0.31①②iPTH(ng/L)816.39±91.05672.31±91.33①821.42±92.06739.39±91.39①②β2-MG(mg/L)53.61±8.3536.39±8.41①53.59±7.4155.41±8.35①②

注：與治療前比較，①P<0. 05；與觀察組治療后比較，②P<0. 05

2.3 細胞免疫指標 比較兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，差異有統計學意義(P<0. 05)，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對照組(n=81)治療前治療后CD3+(%)48.21±5.3164.51±5.29①48.81±2.7955.61±5.51①②CD4+(%)28.29±2.7839.27±2.81①28.31±2.8835.61±1.69①②CD8+(%)28.41±1.5126.09±1.41①28.39±1.4526.27±1.38①CD4+/CD8+0.89±0.221.51±0.31①0.91±0.191.29±0.29①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組治療后比較，②P<0.05

2.4 生活質量 比較兩組患者生活質量評分，治療前觀察組評分(264.34±32.37)分，對照組評分(265.27±31.54)分，差異無統計學意義(P=0.819)。治療后觀察組評分(367.32±31.51)分，高于對照組的(292.34±32.49)分，差異有統計學意義(P<0. 01)。

3 討 論

隨著慢性腎臟病患者病情的進展，終末期腎衰竭患者會出現多種并發癥，采用血液透析維持的患者病死率仍然較高，考慮終末期腎衰竭患者體內普遍存在微炎性反應，雖患者臨床表現未出現體溫升高，外周血白細胞水平也正常，但終末期腎衰竭患者體內炎性調節因子和C-反應蛋白等指標均會出現一定程度的升高[11-15]。各種微生物、內毒素以及免疫復合物等可激活患者機體的單核巨噬細胞系統，主要表現為患者持續性存在及緩慢發生的輕微炎性反應[16-18]。終末期腎衰竭患者復雜病情變化以及生理特殊性造成生存質量及生存率較低，考慮與患者的免疫功能存在部分缺陷具有相關性。高通量血液透析器在結構上具有一定程度的獨特之處，能夠有效清除常規低通量血液透析器不能清除的中大分子毒素，且高通量液透析器通常采用DIAPES膜材料，該材料能夠在親水性與疏水性上達到一定平衡，進而改善膜與患者血液之間的相容性[19，20]。

本研究提示，患者治療后血清生化指標均得到一定程度的改善，說明采用血液透析能夠有效改善終末期腎衰竭患者的營養狀況，而高通量血液透析更能明顯改善，考慮高通量血液透析能夠踧踖患者機體白蛋白的合成，更能夠維持患者的營養狀況，通過改善患者機體的微環境達到提高治療療效的目的。兩組患者治療后血磷以及血鈣的水平優于治療前，提示采用高通量血液透析能夠有效改善終末期腎衰竭患者的鈣磷代謝情況。終末期腎衰竭患者β2-MG蛋白水平會在一定程度上出現升高，提示患者腎小球基底膜的濾過功能及腎小管重吸收功能出現不同程度的損害，本研究中高通量血液透析能夠有效降低β2-MG蛋白的水平，考慮終末期腎衰竭患者患病后出現免疫功能下降、易感染以及代謝紊亂等生理特征均會對終末期腎衰竭患者預后造成一定不良影響，高通量透析器能夠吸附球蛋白以及β2-MG，同時因材料的特殊性可以減少患者體內白細胞功能損傷，通過維持各細胞因子的平衡狀態保證患者機體免疫功能。甲狀旁腺功能亢進是終末期腎衰竭患者常見的代謝紊亂之一，極易造成患者參與腎功能的丟失，其甲狀旁腺激素的升高是甲狀旁腺功能亢進的重要決定因素，本研究將iPTH的水平作為觀察指標，提示高通量血液透析能夠降低患者iPTH的水平，進而使患者病情得到改善。高通量血液透析能夠改善患者的生活質量，考慮采用高通量血液透析能夠改善患者的食欲、睡眠狀況，且能夠減輕患者皮膚瘙癢等癥狀，進而改善患者的生活質量。

綜上所述，高通量血液透析能夠改善終末期腎衰竭患者機體的免疫功能、鈣磷代謝及β2-MG情況，可作為臨床改善終末期腎衰竭患者生活質量及延長生存期的有效治療措施。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進行研究。