長骨原發性胚胎性橫紋肌肉瘤2例

李麗輝，王 麗，趙德強

胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)是軟組織肉瘤常見類型，好發于頭頸部、泌尿生殖道、四肢軟組織，而原發于骨組織者極為罕見[1]，筆者收集我院10年間2例經手術病理證實為四肢長骨ERMS患者的臨床癥狀、影像學表現、病理學資料，并結合相關文獻進行復習分析，以期提高臨床對此病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 對象 收集本院2005-01至2018-12間經手術病理確診的長骨原發性ERMS患者2例，男、女各1例，年齡分別為13、14歲。病例1，男13歲，1個月前外傷后出現右肘關節局部疼痛，活動受限而就診，行X線平片檢查發現病變；病例2，女14歲，因6個月前感覺左側小腿內側中上段出現壓痛，并可觸及質地較硬的腫物突起而就診。

1.2 方法 2例患者均行GE Revolution XR/d型800 mA數字化X線機平片檢查，其中1例行ECT檢查，1例行MRI檢查(場強1.5T超導型，Siemens的Somatom)，成像參數：T1WI：TR/TE 690/12 ms，T2WI：TR/TE 5000/60 ms，層厚8 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。

1.3 結果

1.3.1 影像表現 病例1：X線平片檢查顯示右側尺骨近端見囊狀骨質破壞區(圖1A、B)，病灶輕度膨脹，并突破骨皮質，見少量層狀骨膜反應，周緣見軟組織腫塊影；ECT檢查提示右側尺骨近端及尺骨鷹嘴濃聚影。病例2：X線平片檢查顯示左側脛骨中上段髓腔內可見溶骨性骨質破壞(圖2A、B)，未見鈣化與死骨，邊界模糊，輕度膨脹，可見輕度層狀骨膜反應，周緣軟組織稍腫脹；MRI顯示左側脛骨中上段髓腔內可見不規則骨質破壞區，累及范圍7.1 cm×2.6 cm×2.8 cm，周緣形成軟組織腫塊影，T1WI呈低信號，內見斑片狀稍高信號(圖2C)，T2WI呈稍高信號(圖2D)，Gd-DTPA增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化，其內囊變壞死區未見強化(圖2E)。

1.3.2 病理結果 病例1：腫瘤細胞小，異型性明顯，部分核偏位，瘤細胞呈片巢狀、條索狀浸潤，胞漿

圖1 長骨胚胎性橫紋肌肉瘤影像學及病理圖(患者1，男，13歲)

A、B.右側尺骨近端呈溶骨性骨質破壞，輕度膨脹，邊界不清，腫瘤突破內側骨皮質，見少量層狀骨膜反應(箭頭所示)，周緣軟組織腫脹；C.腫瘤細胞小，異型性明顯，呈梭形、多角形或不規則形，胞漿豐富紅染，核異型性明顯，部分核偏位深染，偶見核分裂象(HE×400)；D、E.免疫組織化學分別顯示Myoglobin與MyoD1呈陽性表達

豐富紅染(圖1C)，浸潤破壞周圍骨組織及軟骨組織。瘤細胞巢間纖維組織明顯增生；免疫組織化學染色顯示Myoglobin(+)(圖1D)、Vim(+)、Desmin(+)、Actin(部分+)、SMA(少數+)、MyoD1(+)(圖1F)、CK(-)、EMA(-)、S-100(-)、CEA(-)、HMB45(-)、CD99(-)、LCA(-)。病例2：瘤細胞彌漫分布，部分成簇(圖2F)，瘤細胞呈梭形、多角形或不規則形，胞漿紅染，核異型性明顯，深染，偶見核分裂象，部分間質黏液變性；侵犯骨質并見壞死及死骨。免疫組織化學染色顯示Desmin(+) (圖2G)、Myogenin(部分+)(圖2H)、Vim(+)、Actin(局部+)、SMA(少數+)、MyoD1(+)、CK(-)、CD99(-)、S100(-)。

圖2 長骨胚胎性橫紋肌肉瘤影像學及病理圖(患者2，女，14歲)

A、B.左側脛骨中上段髓腔內可見溶骨性骨質破壞，邊界模糊，輕度膨脹，可見輕度層狀骨膜反應(箭頭所示)，周緣軟組織稍腫脹；C、D、E.腫瘤T1WI呈低信號，內見斑片狀稍高信號(箭頭所示)，T2WI呈稍高信號，增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化；F.瘤細胞彌漫分布，呈成簇狀、片巢狀分布(HE×100)；G、H.免疫組織化學顯示Desmin與Myogenin呈陽性表達

2 討 論

2.1 臨床特點 橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)是一種起源于原始間質細胞的少見軟組織惡性腫瘤，根據腫瘤的組織學形態及分子遺傳學特征，WHO將其分為ERMS、腺泡狀橫紋肌肉瘤及多形性橫紋肌肉瘤三種病理亞型，其中ERMS約占RMS的60%，好發于兒童及青少年，男性多于女性，發病年齡分布呈現出 “嬰幼兒期” 與“大童期”兩個高峰特征[2]。ERMS表現出高度惡性腫瘤的生物學行為，早期即可沿血管、淋巴管發生遠處轉移。ERMS最常見的發病部位為頭頸部的口腔、眼眶、中耳、腦膜、鼻腔等腔隙型器官，且以5～9歲的兒童多見；其次為泌尿生殖系統，發生于女性生殖系統的腫瘤最常累及嬰幼兒陰道，位于睪丸者多見于青少年及兒童；少數發生于四肢者多位于大童與青少年的軟組織，而原發于四肢長骨的ERMS更為罕見[3]。長骨原發性ERMS的臨床癥狀與腫瘤原發部位、體積大小，是否壓迫及侵犯神經有關，主要表現為患肢持續性、進行性的酸脹、疼痛，可觸及質地較硬的實性腫塊，且病灶無移動性，按壓患處可使疼痛加重；腫瘤位于關節附近時，可引起相應關節活動受限；隨著病情迅速發展，相鄰皮膚可出現紅腫熱痛及破潰、出血表現；當腫瘤病程發展為中晚期時，絕大多數因發生遠處轉移而出現相應的臨床癥狀。本組2例四肢長骨ERMS患肢均處于少年期，且均以患肢疼痛為首發臨床癥狀，觸之患處均有壓痛，基本與文獻[3]報道一致。

2.2 病理特點 骨原發性ERMS的組織學形態與原發于軟組織的腫瘤相似，鏡下可見大量橫紋肌母細胞或向橫紋肌細胞分化的間葉源性細胞，瘤細胞呈圓形、短梭形、蝌蚪形、蜘蛛樣等多種形態，胞質強嗜酸與胞質內橫紋提示瘤細胞終末分化[4]；基質中含有少量膠原及數量不等的黏液。橫紋肌母細胞的存在是橫紋肌肉瘤最具特征性的診斷特點，其可表現為帶狀蝌蚪樣、球拍樣及折稻草樣，胞漿深嗜酸性[5]。但在普通光學顯微鏡下，特征性的橫紋肌母細胞難以清晰顯示，因此免疫組織化學染色在診斷ERMS中必不可少[6]。波形蛋白(Vimentin)主要用于鑒別癌與肉瘤，敏感性高、特異性差；肌紅蛋白(Myogenin)廣泛存在于心肌和骨骼肌，對橫紋肌腫瘤細胞特異性高，敏感性差；肌調節蛋白(MyoD1)是橫紋肌腫瘤的一種標記物，對橫紋肌肉瘤有高度的特異性和敏感性；結蛋白(Desmin)是廣泛存在于平滑肌與骨骼肌內的一種細胞骨架蛋白，對橫紋肌肉瘤診斷具有價值；平滑肌肌動蛋白(SMA)是一種標記平滑肌的肌動蛋白，與Actin抗體聯合使用，可用于研究RMS與平滑肌肉瘤。陳薇等[7]報道，聯合應用Vimentin、Desmin、SMA、Myogenin四種抗體，并結合光鏡瘤細胞特點即可對此病確診。本組2例免疫組織化學中，其Myoglobin、MyoD1、Vimentin、Desmin與SMA均呈不同程度的陽性表達，再結合光鏡細胞表現，較易確診。

2.3 影像表現 骨原發性ERMS極其罕見，文獻[8]報道發生于腦膜旁顱骨、外耳道旁顳骨和乳突，鼻腔、鼻竇旁骨板和眼眶周圍骨板的ERMS實際上大多是鄰近部位軟組織ERMS侵蝕周圍骨組織所致，并非為骨原發性ERMS。因此是否為骨原發性ERMS需結合臨床各項相關檢查，以排除其他原發組織器官轉移至骨的ERMS，其中影像學檢查在排查過程中是不可缺少的。國內外文獻對原發于骨的ERMS影像表現報道極少，作者僅根據現有影像資料對其進行以下分析。

X線平片及CT對骨膜、鈣化反應比較敏感，MRI具有良好的軟組織分辨率，可以顯示腫瘤與周圍組織關系以及與周圍肌肉和血管、神經的關系情況，尤其對骨髓更敏感，能根據骨髓信號改變發現早期的病變，X線平片+MRI在經濟與低輻射劑量的前提下，能為臨床提供骨腫瘤更多的影像學信息，從而提高對病變診斷的準確性[9]。骨原發性ERMS為高度惡性腫瘤，具有惡性骨腫瘤的一般特征，因其起源于骨髓腔，X線平片主要表現為骨髓腔溶骨性骨質破壞，邊界模糊，可有輕度膨脹性，突破骨皮質可在周緣軟組織形成腫塊，層狀且不連續的骨膜反應體現了惡性骨腫瘤對骨組織破壞大于修復的特點，本組2例在腫瘤突破骨皮質后的周緣均可見層狀且不連續的骨膜反應。在MRI檢查中，有文獻[10]報道原發于顳骨巖部與乳突部的ERMS在T1WI上以稍低信號為主，在T2WI上呈不均勻高信號，可能是腫瘤在密集的腫瘤細胞之間有大小不等的黏液樣間質區，增強后不均勻中度強化。本組患者2的MRI檢查表現基本與上述發生于其他部位骨質的ERMS一致，但本例T1WI中的瘤體內見斑片狀稍高信號，筆者認為是瘤內出血所致。

2.4 鑒別診斷 長骨原發性ERMS主要需與尤文肉瘤、嗜酸性肉芽腫鑒別：(1)尤文肉瘤在青少年常見惡性腫瘤中僅次于骨肉瘤位于第二位[11]，患者發病年齡較ERMS稍大，多在10歲以上，常有不規則發熱、繼發性貧血、白細胞增高及紅細胞沉降率增快。位于四肢長骨的尤文肉瘤常常位于骨干，在影像檢查中多可見蔥皮樣、多層狀骨膜反應。病理檢查中，腫瘤細胞傾向于集合在血管間隙，形成假玫瑰型或菊形團樣結構，腫瘤細胞CD99與神經元特異性烯醇化酶(NSE)呈陽性表達。(2)嗜酸性肉芽腫(langerhans’cell histiocvtosis，LCH)多見于20歲以下的青少年和兒童，臨床主要癥狀為局部疼痛、壓痛，軟組織腫塊或腫脹。實驗室檢查白細胞總數正?；蚵栽龈?，但分類嗜酸性粒細胞增高，紅細胞沉降率可增快。處于組織細胞增殖期LCH大多可見層狀骨膜反應及軟組織腫塊，在影像學檢查中與骨惡性腫瘤混淆，但隨病程進入肉芽腫期與消退修復期，其影像表現呈現出良性病變的特征。病理檢查以局限性朗格漢斯組織細胞增多為特點，組織細胞增殖期，病灶內含軟而易碎的脂肪和壞死組織；肉芽腫期，組織細胞增多，單核細胞與泡沫細胞多見；消退期，結締組織增生，病灶發生纖維化或骨化。

2.5 臨床治療 由于極低的發病率，目前尚無制定針對原發于長骨的ERMS的標準治療方案，目前臨床通常按照ERMS常規治療進行，即手術切除輔以放、化療，提倡在手術切除前行早期聯合化療，目的在于消除亞臨床轉移，降低腫瘤細胞活性，減少手術中腫瘤細胞播散[12]，常用藥物包括長春新堿、環磷酰胺、阿霉索、順鉑等。對于因年幼而無法接受放射治療的患兒，可采用超劑量聯合化療輔以造血干細胞移植來減少化療反應，延遲放射治療開始的時間[13]。本組患者術后均采用長春新堿+環磷酰胺進行治療，患者1于術后16個月出現雙肺轉移，第19個月死于全身多器官衰竭；患者2術后在我院進行2次化療后，遂回老家治療，不能繼續追蹤?？傮w上骨原發性ERMS惡性程度高，預后較差，早發現、早治療可延長患者生存期。

綜上所述，四肢長骨原發性ERMS為罕見的高度惡性腫瘤，臨床多以患肢疼痛而就診，影像學檢查具有一般原發惡性骨腫瘤表現，病理檢查中鏡下細胞形態表現結合免疫組織化學中的Myoglobin、Vim、Desmin與SMA四種抗體陽性表達即可確診，臨床治療以手術(具有手術適應證)切除病灶為主，輔以放、化療及其他治療方法可延長患者生存期。