腹腔鏡下結腸癌根治術聯合術后加速康復對患者胃腸功能影響及認知功能的作用

李勝杰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下結腸癌根治術聯合術后加速康復對患者胃腸功能影響及認知功能的作用。方法：將66例結腸癌患者采用隨機數字表法隨機分為傳統治療組及加速康復組，每組各33例。兩組均進行腹腔鏡下結腸癌根治術，傳統治療組在術后行傳統術后康復治療，加速康復組在術后行加速康復治療。比較兩組患者術后康復治療后的腹脹痛分級、胃腸反應分級、首次胃腸排氣時間、術后出院時間、短期并發癥發生率、MMES評分、S100β含量及NSE含量。結果：加速康復組患者腹脹痛分級、胃腸反應分級、首次胃腸排氣時間、術后出院時間、短期并發癥出現率、MMES評分、S100β含量及NSE含量均優于傳統治療組（P<0.05）。結論：腹腔鏡下結腸癌根治術聯合術后加速康復優于術后傳統康復治療，患者術后胃腸功能及認知功能恢復明顯，各癥狀改善，遠期療效可觀，值得臨床應用與深入研究。

【關鍵詞】 腹腔鏡下結腸癌根治術 術后加速康復 胃腸功能 認知功能

Effect of Laparoscopic Radical Resection of Colon Cancer Combined with Accelerated Rehabilitation on Gastrointestinal Function and Cognitive Function in Patients with Colon Cancer/LI Shengjie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic radical resection of colon cancer combined with accelerated rehabilitation on gastrointestinal function and cognitive function of patients with colon cancer. Method： A total of 66 patients with colon cancer were randomly divided into the traditional treatment group and the accelerated rehabilitation group， 30 cases in each group. Both groups underwent laparoscopic radical resection of colon cancer. The traditional treatment group received the traditional rehabilitation treatment after operation， and the accelerated rehabilitation group received the accelerated rehabilitation treatment after operation. The abdominal distention， gastrointestinal reaction， first gastrointestinal exhaust time， postoperative discharge time， short-term complication rate， MMES score， S100 β content and NSE content were compared between the two groups. Result： The abdominal distension and pain grade， gastrointestinal reaction grade， first gastrointestinal exhaust time， postoperative discharge time， short-term complication rate， MMES score， S100 β content and NSE content in the accelerated rehabilitation group were better than those in the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical resection of colon cancer combined with accelerated rehabilitation is superior to traditional rehabilitation. The recovery of gastrointestinal function and cognitive function after operation is obvious， the symptoms are improved， and the long-term effect is considerable. It can be used in clinical practice.

[Key words] Laparoscopic radical resection of colon cancer Accelerated rehabilitation after operation Gastrointestinal function Cognitive function

First-authors address： Dalian Central Hospital， Dalian 116003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.006

結腸癌為我國消化系統常見癌癥，外科手術為根治本病的最有效手段。傳統式結腸癌根治手術在開腹條件下可直觀地觀察癌變部位、徹底清除癌變病灶，但對患者的創傷較大且術后并發癥較多[1]。Jacobs博士早在1991年就通過腹腔鏡技術鏡下切除了結腸癌，經過二十多年的發展與探索，腹腔鏡下結腸癌根治術以日趨成熟，得到國內外的廣泛認可[2]。在2008年，NCCN已將腹腔鏡下結腸切除術列為結腸癌臨床指南中的治療原則之一，逐漸取代傳統式開放手術[3]。但直腸癌患者由于長期受到腹瀉、腹痛、胃腸功能障礙等影響，加之腫瘤長期消耗身體逐漸消瘦，予手術治療后可對患者進一步造成創傷，故對患者術后康復治療顯得格外重要[4]。隨著腹腔鏡手術治療結腸癌的認識不斷深入，術后加速康復（ERAS）的研究也隨之進展。術后加速康復是指在圍手術期采用一系列治療干預措施，意在加快患者手術恢復速度，縮短住院天數及減少術后并發癥等[5]。故本研究應用腹腔鏡下根治術聯合術后加速康復治療結腸癌患者，并觀察其對患者胃腸功能的影響及認知功能的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月收入本院普外科病房結腸癌患者66例納入本研究，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》中結腸癌的診斷標準[6]。（1）納入標準：①通過病理檢測確診為結腸癌的患者，年齡、性別無要求;②同意腹腔鏡下手術治療;③術前檢查未發現其他器官轉移;④既往無腫瘤病史，無化療放療史;④無腸梗阻、穿孔等并發癥存在;⑤無凝血功能障礙;⑥患者同意參加，自愿知情。（2）排除標準：①病理提示懷疑者，不能明確診斷者;②合并其他惡性腫瘤;③此前做過腹部相關手術;④術前半個月行止痛相關治療;⑤合并嚴重功能障礙威脅生命者;⑥中途接受其他中西醫治療;⑦各種原因導致出血或凝血障礙者，如白血病、繼發性上消化道出血、尿毒癥等。將66例患者按隨機數字表法分為加速康復組與傳統治療組，每組各33例。加速康復組男女比為19︰14，年齡35～74歲，平均（55.28±4.14）歲;傳統治療組男女比為18︰15，年齡36～75歲，平均（56.11±4.29）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組均行腹腔鏡結腸癌根治手術，且行術者均為同一手術組成員。

1.2.2 加速康復組 （1）術后營養支持。術后24 h內控制液體流入，除患者血容量低下外，液體量輸入應在2 000～2 500 mL以內，低血容量患者應注意輸血及補液;術后早期進食遵從以下兩點：其一患者術后過麻醉效應清醒后經口進少量水分，并予口香糖咀嚼，其二予患者術后24 h所需總能量20～30 kcal/（kg·d）的三分之一或二分之一經口服補充（根據患者所能接受程度予腸內免疫營養制劑，若服用后效果差，余下不足由蛋白質沖劑補充，每100 g蛋白質沖劑約補充能量393.2 kcal），最后患者不足能量由腸外營養給予，全方位保證患者能量充足。術后48 h根據患者各指征、癥狀及依從性，從第2天開始逐步減少腸外營養補充，增加腸內營養供應，并限制液體入量（此時應控制入量在1 000～1 500 mL/d以內），此階段所需補充總能量與術后24 h內相同。術后72 h及長期根據患者接受程度繼續增加腸內營養，爭取早日取消腸外營養，直到患者完全恢復正常飲食（此過程應從果汁及粥類等流食開始，逐步過渡到正常飲食），此階段液體入量應控制在500～1 000 mL/d以內。

（2）術后疼痛控制。采用多位點術后止痛方式：于術中切皮前，關腹前刀口部位靜注濃度7.5 mg/mL羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB;國藥準字H20100105;規格：75 mg/10 mL），行切口部位阻滯。術后應用帕瑞昔布（生產廠家：Pharmacia&Upjohn CompanyLLC;國藥準字H20171071;規格：40 mg）靜脈注射40 mg/次，2次/d，術后多次行疼痛評分，若疼痛評分超過3分，即再次予帕瑞昔布靜脈注射40 mg/次。（3）術后早期活動管理：術后麻醉清醒后即鼓勵患者獨自站立或在家屬攙扶下站立;術后24 h后鼓勵患者下床做可耐受的輕微活動，活動時間在2 h左右，囑患者量力而行;術后48 h及以后在每次固定2 h的地面活動基礎上，根據患者耐受程度逐漸增加運動量。

1.2.3 傳統治療組 （1）術后營養支持：禁食水，直到患者胃腸功能正常運轉，此期間全程予腸外營養以保證體內所需總能量;胃腸道功能正常后予小劑量流食，開始予腸內營養，總能量保證在20～30 kcal/（kg·d），如不夠則剩下能量由腸外營養給予，主要依靠患者自身感覺由腸外營養逐步過渡到腸內營養再到正常經口進食。（2）術后疼痛管理：術中切皮前及關腹前不行切口部位阻滯;術后多次行疼痛評分，若患者疼痛評分超過3分時，予靜注帕瑞昔布40 mg/次。（3）術后早期活動管理：術后48 h內不規定患者下地活動，48 h后讓患者根據自身情況下地小幅度活動，不限制活動時間。

1.3 觀察指標及評價標準 自制腹脹分級、腹痛分級及胃腸反應分級問卷表，均在腹腔鏡結腸癌術后每12小時進行一次問卷評級，取最高級別。腹脹分級：0級（0分）無腹脹感;Ⅰ級（1分）輕度腹脹，患者自覺腹內有氣體，或見腹部輕度隆起;Ⅱ級（2分）中度腹脹，可伴惡心，影響患者休息;Ⅲ級（3分）中度腹脹，可伴嘔吐，患者煩躁不安無法入睡[7]。腹痛分級：0分咳嗽或主被動運動時無疼痛;1分咳嗽或主被動運動時有疼痛;2分深呼吸有疼痛發生;3分靜息狀態下疼痛;4分靜息狀態下劇烈疼痛，難以忍受[8]。胃腸反應分級：0級（0分）無胃腸反應;Ⅰ級（1分）惡心無嘔吐;Ⅱ級（2分）嘔吐惡心1～2次/d;Ⅲ級（3分）嘔吐惡心3次/d，影響休息[9]。監測術后首次胃腸排氣時間、術后出院時間、短期并發癥出現率。認知功能評判：采用MMES精神狀態評估表評估術前、術后6 h、術后24 h患者的認知水平[10]。并采用酶聯免疫吸附法測定神經功能指標S100β、NSE含量。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后腹脹分級比較 經治療后加速康復組術后腹脹率為39.39%，傳統治療組術后腹脹率為69.70%，差異有統計意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后腹痛分級比較 經治療后加速康復組術后腹痛率為66.67%，傳統治療組術后腹痛率90.91%，提示加速康復組術后止痛效果優于傳統治療組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后胃腸反應分級比較 治療后加速康復組術后胃腸反應率為22.22%，傳統治療組胃腸反應率為42.42%，提示加速康復組術后胃腸功能恢復較傳統治療組更好（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后首次胃腸排氣時間、術后出院時間、短期并發癥發生情況比較 加速康復組術后排期時間及術后住院天數均少于傳統治療組，且并發癥出現率遠低于傳統治療組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者MMES評分、S100β、NSE含量比較 術前兩組MMES評分、S100β、NSE含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6、24 h，兩組患者MMES評分較術前均有下降（P<0.05），且在術后6、24 h兩個時間點傳統治療組MMES評分均低于加速康復組（P<0.05）。術后6、24 h兩組患者S100β、NSE含量均高于術前（P<0.05），且在術后6、24 h兩個時間點傳統治療組S100β、NSE含量均高于加速康復組（P<0.05）。見表5。

3 討論

據統計，2012年全球約有70萬死亡病例與癌癥有關[11]。結腸癌患者長時間受到腹瀉，腹脹等癥狀的困擾，加之惡性腫瘤消耗性疾病的特性，致患者身心疲憊，體重下降，抵抗力低下。雖腹腔鏡結腸癌根除術已普及，對患者所造成的創傷也遠低于開腹式手術，但仍對患者身體造成不小的打擊，故新模式的術后康復起著重要作用。

在傳統術后康復理念中，早期3～4 d患者的能量補給只能通過靜脈給予，此期間需要禁食水[12]，但加速康復理念認為應盡早進行經口進食，后根據患者的耐受程度逐步過渡為正常飲食，在能量補給不足時才應用腸外營養支持[13-14]。大量研究表明，早期的經口進食不僅不會引起術后并發癥的發生，還可利于患者術后消化道功能的恢復、免疫力的提升、營養水平的充足，并可抑制炎性變態反應的發生[14-16]。術前患者一般會進行增強CT、胃腸鏡以及禁食水等，這些操作及檢查均會對腸道功能造成干擾，嚴重可致腸道蠕動障礙，菌群失調甚至發生轉移，形成其他部位感染而引起休克，危害生命[17]。與此同時，患者在受到手術創傷后，處于高度應激狀態下，會造成免疫力進一步低下，進而影響整個消化道功能。術后早期經口進食可盡早恢復腸道功能，刺激腸道激素分泌及免疫因子的產生，使腸道恢復正常運轉，預防腸道菌群位移，調節腸道免疫機制，對結腸癌患者術后腸道恢復有著重要生理及腸道功能重建的雙重意義[18]。術后長期臥床休養可致患者全身肌肉萎縮，消化功能減退，并增加呼吸系統神經系統等并發癥的風險，而術后早期活動可有效縮短患者恢復周期，使消化功能不至于減退，有促進腸道蠕動、加快排氣、預防并發癥發生等優勢[19]。且有效的術后止痛可使患者盡早地投入到術后活動中，從而保證術后加速康復的順利進行。術后疼痛控制為加速康復治療中重要的一環，因術后患者的活動對疼痛管理有著重要要求，若疼痛控制不理想，患者則無法進行有效的術后活動，進而長期臥床，部分患者因長期臥床又出現各種慢性并發癥或慢性疼痛，加速康復的說法也就無從談起，故術后疼痛控制特別被強調[20]。在術后加速康復中采用的是外科多模式鎮痛，其對患者腸道功能的恢復及過渡到經口飲食的過程中起到了保障作用。

在本研究中，術后6、24 h兩組患者MMES評分較術前均有下降，說明此時兩組患者的認知功能均有下降，但這兩個時間點加速康復組水平始終高于傳統治療組，提示加速康復組在認知方面由于傳統治療組，且在術后24 h時，兩組MMES評分均有恢復，加速康復組已恢復趨近于正常水平，而相比而言傳統治療組恢復較慢，提示術后加速康復對于恢復患者的術后認知水平優于傳統治療組。在本研究中，加速康復組術后腹脹痛分級、胃腸反應分級及胃腸排期時間顯示均優于傳統治療組，提示加速康復組患者術后胃腸功能的恢復更好。

綜上所述，腹腔鏡下結腸癌根治術聯合術后加速康復優于術后傳統康復治療，患者術后胃腸功能及認知功能恢復明顯，各癥狀改善，遠期療效可觀，可在臨床應用。

參考文獻

[1]江弢，孫晶，裘正軍.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期療效比較[J].復旦學報（醫學版），2011，38（3）：211-215.

[2] Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein H S.Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques，1991，1（3）：144-150.

[3]陸世明.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術臨床療效分析[J].白求恩醫學雜志，2013，11（1）：293-294.

[4] Osland E J，Memon M A.Early postoperative feeding in resectional gastrointestinal surgical cancer patients[J].World Journal of Gastrointestinal Oncology，2010，2（4）：187-191.

[5]黎介壽.營養支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內營養，2015，22（2）：65-67.

[6]中華人民共和國衛生部醫政司.中國常見腫瘤診治規范[M].2版.北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1991：11-18.

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.

[8] OFlynn H，Murphy L L，Ahmad G ，et al.Pain reliefinout patienthy stereoscopy：asurver yofcurrent UK clinical practice[J]. Eur Job stet Gynecol Biol，2011，154（1）：9-15.

[9]管忠震.臨床腫瘤化療研究動態—參加第五屆歐洲臨床腫瘤學大會匯報[J].癌癥，1989，8（6）：464-469.

[10]王根生，盧錫華，楊青存，等.右美托咪定輔助麻醉對結腸癌患者術中血流動力學及術后認知功能的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（16）：15-18.

[11] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global cancer statistics，2012[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2015，65（2）：87-108.

[12]汪曉東，李易，李立.結直腸術后早期經口進食的臨床研究現狀[J].結直腸肛門外科，2009，15（4）：287-289.

[13]曹蘭玉，魏力，郭婷，等.結直腸癌患者術后早期經口進食的有效性及安全性的Meta分析[J].中國全科醫學，2014，17（3）：308-313.

[14] Dongping H，Zhufeng S，Jianwei H，et al.Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer[J].International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2015，8（8）：13937-13945.

[15] Liu X，Wang D，Zheng L，et al.Is Early Oral Feeding after Gastric Cancer Surgery Feasible？ A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].PLoS One，2014，9（11）：e112062.

[16] Takaaki F，Hiroki M，Toshinaga S，et al.Benefit of Oral Feeding as Early as One Day After Elective Surgery for Colorectal Cancer： Oral Feeding on First Versus Second Postoperative Day[J].International Surgery，2014，99（3）：211-215.

[17]王波，宋懷宇，楊建榮.腸道屏障功能障礙的干預研究進展[J].世界華人消化雜志，2011，19（21）：2251-2256.

[18] Sigalet D L，Mackenzie S L，Hameed S M.Enteral nutrition and mucosal immunity： implications for feeding strategies in surgery and trauma[J].Canadian Journal of Surgery，2004，47（2）：109-116.

[19]許劍民，鐘蕓詩，朱德祥，等.促進術后恢復綜合方案在結直腸癌根治術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（3）：238-244.

[20] Scott M J，Baldini G，Fearon K C，et al.Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery， part 1： pathophysiological considerations[J].Acta Anaesthesiol Scand，2015，59（10）：1212-1231.

（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：周亞杰）