結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的危險因素分析

闕揚銘 季峰 朱華麗 周辛欣

結直腸息肉是從結腸直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，起源于上皮組織[1]，部分結直腸息肉最終會演變為結直腸癌，臨床上將其定義為癌前病變。近年來，我國結直腸癌發病率逐年升高[2]。既往外科治療結直腸息肉不僅創傷大，患者痛苦明顯，醫療風險及費用也較高。隨著內鏡微創技術的發展，內鏡切除術已成為結直腸息肉的首選治療方式[3-4]。但是內鏡切除術后可能引起出血、穿孔、電凝綜合征等并發癥[5]，以術后出血最為常見[6]。術后出血包括術后即刻出血和術后遲發性出血，其中術后遲發性出血發生率為0.2%～6.1%。有學者將結直腸息肉內鏡切除術后遲發性出血定義為發生于結直腸息肉摘除后≥24h出現的創面出血[7]。因此，遲發性出血可能發生在住院期間，也可能發生在院外。對于出院患者，發生出血后只能通過是否便血及黑便來判斷病情，這可能影響醫生對患者的醫療處理。因此，評估遲發性出血高?；颊卟⒆龊贸鲅A防十分重要。已有研究表明，息肉大小、內鏡醫生操作經驗等是術后發生遲發性出血的影響因素[8]，而本研究對結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的危險因素作進一步探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2010年1月至2015年12月在浙江大學醫學院附屬第一醫院內鏡中心行結直腸息肉內鏡切除術的3 171例患者的臨床資料，其中男2 155 例，女 1 016 例；年齡 23～82（53±7.32）歲，＜60 歲1 835例，≥60歲1 336例。納入標準：（1）術前檢查及血常規、凝血功能等指標檢測資料完整。排除標準：（1）患有嚴重心肺疾病而無法接受內鏡治療者；（2）有凝血功能障礙、有出血傾向（如持續的抗凝或抗血小板治療、凝血酶原時間＞30%的正常范圍或血小板計數＜100×109/L、血友病、肝硬化）等內鏡治療禁忌證；（3）炎癥性腸病、結腸非上皮性腫瘤、P-J綜合征、家族性腺瘤性息肉；（4）有結腸手術史者。對于服用阿司匹林或其他抗凝及抗血小板藥物患者，術前停用上述藥物＞1周再納入本研究；剔除重啟抗凝及抗血小板藥物后發生遲發性出血患者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、基礎疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、高脂血癥）、結直腸息肉相關資料（包括息肉部位、大小、病理類型、術中是否出血、術中創面有無鈦夾處理、手術方式等）。

1.3 遲發性出血診斷標準 包括以下2個條件之一：（1）術中無出血，術后 24h～14d 出現便血；（2）術中出血后止血成功，術后24h～14d出現反復持續性便血。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后遲發性出血發生情況 結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血73例（2.30%），其中發生在內鏡治療術后24h～4d有56例，最遲發生在術后14d，見圖1。

2.2 不同臨床特征患者術后遲發性出血發生率比較不同息肉部位、息肉大小、手術方式及有無術中出血、高脂血癥、高血壓患者術后遲發性出血發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而不同性別、年齡、息肉病理類型以及有無術中鈦夾處理、冠心病、糖尿病患者術后遲發性出血發生率比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 1。

2.3 影響結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的因素分析 以上述P＜0.05的因素作為自變量、以術后發生遲發性出血為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示右半結腸息肉、直腸息肉、息肉≥1cm、術中出血、手術方式為內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）、患有高血壓或高脂血癥等基礎疾病是結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的獨立危險因素（均 P＜0.05），見表 2。

3 討論

內鏡切除術是治療結直腸息肉的有效手段，被廣泛用于臨床；而遲發性出血是術后最常見的并發癥。Choung等[8]觀察了3 788例結直腸息肉切除患者，結果發現42例發生遲發性出血，發生率為1.10%。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院謝華平等[9]研究顯示該院收治的結直腸息肉患者遲發性出血發生率為1.4%。本研究結果顯示遲發性出血發生率為2.3%，與上述研究結果基本相符。

圖1 73例患者結直腸息肉切除術后發生遲發性出血的時間分布

表1 不同臨床特征患者術后遲發性出血發生率比較[例（%）]

表2 影響結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的多因素logistic回歸分析

本研究顯示，息肉位置在右半結腸或直腸是術后發生遲發性出血的危險因素。相關研究表明，右半結腸息肉（包括回盲部息肉）患者術后遲發性出血發生率明顯升高[10-11]。Min等[12]研究表明，右半結腸息肉患者術后發生遲發性出血的風險增加3.1倍。德國慕尼黑一項關于息肉內鏡切除術的研究（MUPS）結果顯示，右半結腸息肉患者術后發生遲發性出血的風險增加2.40倍[13]；同時，位于右半結腸且＞1cm的息肉切除術后，患者發生出血的風險更高。這與本研究結果基本相符，可能與右半結腸結構組織疏松、腸壁相對較薄有關，當進行黏膜下注射時，易滲漏或膨脹不完全而無法形成有效的黏膜下水墊，對息肉進行電凝切除時更易損傷黏膜下層及肌層組織，最終導致術后遲發性出血。而直腸出血風險增加，可能與直腸黏膜血管豐富有關。本研究結果顯示，息肉≥1cm的患者術后發生遲發性出血的風險增加3.78倍。相關文獻報道息肉＞1cm，患者術后出血風險明顯增加[6]。Buddingh等[11]研究發現，息肉直徑每增加1mm，出血風險增加13%。此外，本研究比較了3種病理類型息肉患者術后遲發性出血發生率，結果差異無統計學意義。但Qiang等[14]研究顯示，屬于錯構瘤類的幼年性及P-J息肉患者術后遲發性出血發生率明顯增高。因此，針對不同病理類型息肉患者術后發生遲發性出血的風險，需要進一步研究明確。此外，術中出血是結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發型出血的危險因素。Qiang等[14]研究表明，術中出血患者術后遲發性出血發生率增高2.9倍，與本研究基本相符。因此，術中處理好創面或術中出血即刻止血治療，可降低遲發性出血發生率。本研究還分析了治療方式對術后遲發性出血的影響，結果發現EMR、ESD術后遲發性出血的發生風險，分別增加1.73、2.87倍。這與EMR和ESD主要治療1～2cm扁平及側向發育性息肉有關，其手術操作時間長，創面大，術中易出血，這可能是導致術后遲發性出血發生率更高的原因。針對粗蒂、巨大息肉，基底套扎+圈套器電凝切除術后遲發性出血發生率較單純圈套電凝切除術增高，考慮是粗蒂息肉基底滋養血管豐富，部分套扎過早脫落引起遲發性出血。本研究發現，患有高血壓、高脂血癥等基礎疾病是結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的危險因素。國外也有研究表明，高血壓是結直腸息肉切除術后發生遲發性出血的危險因素[15]，而血脂水平對結直腸息肉內鏡切除術后遲發性出血的影響鮮有報道。因此，在結直腸息肉內鏡切除術前建議評估患者血壓及血脂情況，可能有助于判斷術后出血發生的風險。

綜上所述，右半結腸息肉、直腸息肉、息肉≥1cm、術中出血、手術方式為EMR或ESD、患有高血壓或高脂血癥等基礎疾病是結直腸息肉內鏡切除術后發生遲發性出血的獨立危險因素。因此，行結直腸息肉內鏡切除術前，對于存在上述危險因素的患者，臨床醫生應高度警惕術后發生遲發性出血的風險。