鄒憶懷教授中醫治療肯尼迪病1例報道

徐玲玲，吳 康，杜鐘名，陸夢馨，鄒憶懷

肯尼迪病(Kennedy′s disease，KD)又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，病因為X染色體上雄激素受體(androgen receptor，AR)基因外顯子1中CAG重復擴增，屬于目前已知的9種poly-Q疾病中的一種[1]。該病為X染色體隱性遺傳，是一種罕見的神經科疾病，其特點是四肢近端肌肉無力和萎縮，肌束纖顫以及延髓受累[2]。據統計平均起病年齡為44歲，人群發病率為0.09/10萬，患病率為1.6/10萬[3]。本案病人肯尼迪病診斷明確，但西醫尚無有效治療方案，中醫治療該病的既往文獻報道也寥寥無幾，鄒憶懷教授通過中醫治療緩解肯尼迪病的臨床癥狀，療效顯著，現報道如下。

1 資 料

病人，男，56歲，2016年12月21日以“雙下肢力弱2年余，伴活動后喘促1月余”為主訴來我院門診。病人數年前自感四肢肌肉力量逐漸減弱，上樓時加重，影響日常工作；2014年5月于北京大學第三醫院就診，查肌酶明顯升高，上臂磁共振平掃：右肩及上臂、掃及胸背肌肌肉萎縮；肌電圖：雙上、下肢深感覺徑路周圍段傳導阻滯，雙上肢周圍段、雙下肢各段誘發電位(MEP)傳導阻滯，范德瑞爾遺傳學分析報告：被檢樣本CAG重復數為42，確診為肯尼迪病。后多處尋醫問診，或以補腎壯陽或以甲鈷胺注射等中西醫結合對癥治療，未見好轉，遂來我院求治。既往無特殊病史，家族中有1個哥哥確診為脊髓延髓肌肉萎縮癥。

刻下癥：雙頰部凹陷明顯，吐字稍有含糊，雙上、下肢力量較弱，無嗆水，眠差，入睡困難，每晚可睡3～4 h，噩夢紛紜，常有心煩。白天可上2層樓梯，平地走200 m左右，納差，大便2日1行，舌肌纖顫、舌頭難以堅持抬起，舌質暗、有瘀斑，舌體胖大、邊有齒痕、苔薄白，右脈弦滑，左脈弦細。?？撇轶w：意識清，精神稍差，意識內容無異常，顱神經查體未見異常，四肢肌力4+級，左手魚際肌萎縮明顯，雙手指間肌萎縮，雙上肢可見肌束顫動，四肢肌張力正常，腱反射存在，病理征陰性?？紤]該病病機是脾腎不足，兼瘀血阻絡，中醫診斷：痿病，脾腎不足血瘀證；西醫診斷：肯尼迪病。以健脾益腎活血為治則，處方：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，懷山藥30 g，熟地黃10 g，肉蓯蓉15 g，桃仁10 g，當歸15 g，佛手10 g，天麻10 g，枳殼10 g，木瓜15 g，菊花10 g，丹皮10 g，獨活15 g，桑寄生15 g，肉桂6 g。14劑，水煎服。囑病人定期復查肌酶，日?；顒幼⒁獍踩?。

2017年2月8日二診：病人現上2層樓梯可，持續走300～400 m左右覺累，睡眠較前好轉，平均維持在5 h左右，夜間易醒，3次以上。納可，體重無明顯減輕，大便1日1行，舌肌仍有纖顫，舌體淡暗，瘀斑較前明顯緩解，舌體胖大，未見加重，邊有齒痕，苔薄白，右脈弦滑，左脈弦細。于前方去菊花、丹皮，加鹿銜草15 g、龜板15 g，壯骨益腎，潛陽安神，14劑水煎服，囑病人平日在能接受的范圍下稍加行走鍛煉，晚上平躺在床上自然放松，切忌帶著“要馬上睡著”“怎么還睡不著”的任務心態。

2018年8月15日三診：病人前段時間因家庭瑣事繁忙，停服中藥1月余，漸覺活動耐力減退，肌無力感明顯加重，難以維持出租車司機的工作，遂急來我科求治，自訴在停藥期間，四肢無力感明顯，舌肌顫抖、肉跳感明顯，渾身疲乏，刻下見活動后汗多，右手肌肉萎縮較左側重。睡眠尚可，每晚6～7 h，中間易醒，醒3次以上，大便2日1行，質偏干，舌體胖，有瘀斑，舌肌纖顫，脈弦細。2018年3月查肌酶：肌酸激酶(CK)1 138 U/L，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)40 U/L。以補中益氣為治則，處方：炙黃芪15 g，黨參10 g，茯苓15 g，山藥30 g，砂仁6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，木瓜15 g，天麻10 g，枸杞子10 g，紅景天10 g，肉蓯蓉15 g，熟地黃10 g，黃柏10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，日2次。囑調整枕頭至合適高度入睡，白天可稍加鍛煉。

2018年9月5日四診：病人自訴無力感明顯好轉，可行走400 m左右，睡眠尚可，夜間醒1～2次，食欲可，有汗出，舌肌纖顫，舌體不瘦，邊有齒痕，較前稍減輕。舌質淡暗，瘀斑較少，苔薄白，脈沉弱細，繼以健脾補腎，于前方加當歸30 g、菊花10 g、炒白術15 g，14劑?，F病人肌力仍較正常人稍弱，但與初診相比有明顯好轉。

2 討 論

肯尼迪病是由X染色體上AR基因外顯子1中CAG重復擴增引起的延髓和脊髓的運動神經元退行性疾病[4]。突變的AR在運動神經元中積累，其毒性作用導致運動神經元退化、死亡[5]。臨床表現可歸納為神經肌肉系統受累表現和非神經系統表現兩大類[5-8]：前者主要以下運動神經元損害為主，可見緩慢進展的肢體及延髓部肌肉萎縮、無力、肌束震顫、延髓麻痹等，大部分病人肌酶升高至1 024 U/L左右[9]，肌電圖示感覺神經動作電位的缺失或波幅降低，且感覺神經動作電位損害早于運動神經動作電位[10]，運動神經動作電位損害以下運動元為主，偶有病例可不伴感覺神經受累[11]；后者包括雄激素不敏感現象，還有糖耐量異常、高脂血癥等內分泌異常和心律失常、尿潴留、睡眠異常等。

脊髓延髓肌肉萎縮癥的診斷標準是CAG擴增數≥38個[12]。該病常誤診為肌萎縮側索硬化等其他運動神經元病，或是肌營養不良癥、多發性肌炎等肌病[13]。目前該病主要是對癥治療，根據其發病機制，雄激素剝奪是主要的治療選擇，療效已在動物模型中證實[1]，其中研究較多的是leuprorelin，通過抑制睪酮釋放以減少毒性AR聚集[14]。亦有其他治療如左卡尼汀為肌肉細胞提供能量緩解肌肉無力，或是維生素B12營養神經等。有研究者建議通過康復訓練，防止失用性肌萎縮。既往中醫藥治療該病的報道極少，均從補虛的角度治療脊髓延髓肌肉萎縮癥，并取得了一定療效[15-18]。然本病以虛為本，又多夾雜實證和變證，僅健脾溫陽補腎，恐難覆蓋所有病人情況。還需辨證論治，根據病人不同情況予以不同治療，方可提高療效。

該病人主要癥狀是下肢力弱、肌肉萎縮，屬中醫學“痿病”的范疇。該病雖后天發病但本為先天不足，腎主生殖，本病常有男性乳房發育、生殖能力下降等腎精不足表現，是為腎虛；脾主肌肉四肢，肌肉萎縮無力是脾胃不能運化水谷化生氣血所致，故認為該病本質是脾腎不足，但常兼有瘀血、痰濁、風象。久病多瘀多痰，脾虛不能運化水液，痰濁內停，阻礙氣機，氣滯血瘀，瘀血內停，死血不去新血難生，死血頑痰留滯，病情易反復纏綿難愈。脾腎虧虛，精血不足，陰不制陽，陽動虛風內生，病人肉跳感、舌肌纖顫、震顫均為風象，鄒教授常佐以平肝息風化痰的天麻、鉤藤、菊花，同時合用養血柔肝息風的當歸、赤白芍。首診時病人瘀象明顯，治以健脾補腎活血，以四君子湯、地黃丸加減；二診時病人諸癥較前好轉，瘀象改善，效不更方，原方加鹿銜草、龜板加強補腎強壯之功；三診時病人乏力明顯伴汗出，以補中益氣湯加減，此處用黃芪，一則補益中土溫養脾胃，本草求真認為其是“補氣諸藥之最”，二則補肺實衛，固表止汗。黨參、茯苓、山藥、白術等加強補氣健脾，熟地、枸杞、肉蓯蓉補益腎精，砂仁、陳皮健脾理氣使補而不滯，天麻、白芍、木瓜平肝柔肝息風，同時佐以黃柏清熱，強調在補虛中不忘瀉實；故四診時，乏力、出汗較前明顯緩解，同時睡眠質量大有改善，增加了病人生活的信心。該病人在鄒教授門診服藥至今已4年余，肌無力癥狀明顯改善，行走距離逐漸提升，現可正常的生活工作，舌體瘀斑明顯變淺。2014年發病時CK 995 U/L；2018年病人停藥病情加重，CK 1 138 U/L；2019年2月病人復查CK 512 U/L，肌酶較前未升高反有所下降，表明中藥治療極大地延緩了該病人疾病的進展，療效較佳。

鄒憶懷教授認為本病根本在于脾腎不足，在疾病的不同階段又伴有瘀血、痰濁、火熱等，治療應攻補兼施，但補益脾腎的治則應貫穿治療始終。該病纏綿難愈，建議長期服中藥調理，尤其是在病情波動期間，中藥能夠有效改善不適，提高生活質量。