床旁超聲可視化教學在急診住培基本操作教學中的應用

魯柯兵

通過對超聲科住院醫師開展規范化培訓，可使醫療質量得到保障，屬于醫院重點工作[1]。在開展住院醫師規范化培訓時，住院醫生必須對胸腔、腰椎、腹腔以及骨髓穿刺技巧進行掌握，但由于培訓基地收治的患者可能無法同時滿足培訓的需求，因此在同一基地開展上述操作的難度較大[2]。隨著急診醫學得到有效發展，收治的患者疾病類型更為復雜，同時病例數量明顯增加，通過開展急診基地輪轉，則可實現上述操作的培訓[3]。但培訓中如何將操作技能標準高效地傳授給住院醫生，成為需要解決的新問題。本研究探討床旁超聲可視化教學在急診住培基本操作教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2018 年6 月-2019 年6 月在我院超聲科接受輪轉的住院醫師120 人，按照隨機數表法分為對照組與研究組，各60 人。對照組男28 人，女32 人，年齡21～26 歲，平均年齡（23.8±2.1）歲，包括內科30 人，影像科8 人，外科16 人，其他6 人；研究組男27 人，女33 人，年齡21～26 歲，平均年齡（23.5±1.8）歲，包括內科28人，影像科9 人，外科17 人，其他6 人。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：在我院接受規范化培訓；于超聲科接受輪轉的住院醫；接受胸腔積液穿刺培訓。②排除標準：參加實習而未接受住院醫規范培訓的人員。

1.2 研究方法 對照組應用傳統教學法進行教學，由教學醫師進行操作，操作過程中進行講解，接受培訓的人員在一旁觀看并做好筆記。研究組接受床旁超聲可視化教學，操作方法為：①帶教教師首先對病例進行選擇，通常情況下選擇病情簡單且較為輕微，具備平穩生命體征的急診患者，在選定病例后，做好患者及其家屬的告知與溝通工作，獲得患者及其家屬的同意后方可開展教學工作。②將操作注意事項進行講解，包括超聲操作以及胸腔穿刺技巧，從而使住院醫生能夠充分了解操作的理論知識，防止其僅看到表面情況，而對于實質情況并不了解。③為患者實施超聲定位，并對定位點實施標記。指導患者保持坐位，背部朝向檢查醫生，將雙手保持交叉抱緊自身肩膀，頭部略低，上半身前傾，操作過程中保持體位固定。探頭聲束切面和肋間保持平行，聲束方向垂直于皮膚表面，對各個肋間由下至上開展掃查。當發現無回聲區，則該部位存在胸腔積液，穿刺點位置確定為胸腔積液最深的位置，對胸壁厚度、垂直胸壁最大進針深度進行測量，對胸腔積液濃稠度進行探測，對其他進針最大深度實施測量。操作過程中，操作醫生需依據解剖學講解超聲影像，從而提升住院醫生的穿刺操作空間理解。④為患者開展穿刺操作：按照常規方法開展穿刺操作，根據患者的具體情況可應用超聲動態引導，對穿刺針穿刺情況進行實時觀察，從而在可視化下實現穿刺工作。

1.3 觀察指標 ①住院醫生對于教學過程的評分，總分0～10 分，0 分表示極不滿意，10 分表示最為滿意，評分指標包括病例準備、講解過程以及示教過程。②記錄兩組開展胸腔穿刺的住院醫生的操作時間，同時發放教學反饋調查問卷，評價操作過程。③兩組考核成績，包括理論知識、穿刺操作以及應變能力，各項指標均為0～100 分，評分越高則成績越好[4]。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行處理，計量數據行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組對教學過程評分比較 相較于對照組，研究組的講解過程以及示教過程評分均更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對教學過程評分比較（，分）

表1 兩組對教學過程評分比較（，分）

組別 n 病例選擇 講解過程 示教過程對照組 60 9.55±0.13 7.68±1.21 7.88±0.85研究組 60 9.58±0.16 8.91±1.25 8.69±0.70 t 1.127 5.477 5.698 P 0.262 0.001 0.001

2.2 兩組胸腔穿刺實操時間比較 對照組住院醫生穿刺完成時間為（20.20±2.68）min，研究組住院醫生穿刺完成時間為（17.21±1.87）min。相較于對照組，研究組的真實患者胸腔穿刺操作時間更短，差異具有統計學意義（t=7.087，P＜0.05）。

2.3 兩組考核成績比較 相較于對照組，研究組的穿刺操作、應變能力評分均更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組考核成績比較（，分）

表2 兩組考核成績比較（，分）

組別 n 理論知識 穿刺操作 應變能力對照組 60 82.68±7.22 71.03±4.71 60.32±5.64研究組 60 85.16±7.98 80.32±4.58 72.31±5.84 t 1.785 7.766 11.439 P 0.077 0.001 0.001

3 討 論

臨床上收治的胸腔穿刺患者主要為胸腔積液病變，對于發生氣胸的患者，通常情況下為其開展閉式引流治療，因此本次研究將胸腔積液穿刺作為操作重點內容。根據相關的規范化培訓材料可知，在實施胸腔穿刺時，根據患者的具體情況決定是否為其應用X線或超聲檢查輔助穿刺。但在實際的臨床操作過程中，均需要在超聲檢查定位后再實施胸腔穿刺，而并非依靠聽診或叩診后開展盲穿。有資料報道稱，應用超聲進行引導，可使胸腔穿刺可能導致的并發癥得以減少，提升穿刺成功率[5]。但是定位檢查由超聲科醫生實施，而胸腔穿刺操作者為急診科醫生，因此導致在穿刺過程中，胸腔穿刺操作醫生僅能夠通過超聲影像確定穿刺點位置，對于胸腔內部情況并不了解[6]。同時受到我國醫患關系較為緊張的影響，臨床教師在實施帶教的過程中，大部分住院醫生規范化培訓教師擔心糾紛或投訴的發生，或不信任住院醫生的操作技能，因此不愿意讓住院醫生完成整個操作過程。住院醫生由于臨床工作時間短，臨床實踐操作經驗不足，因此操作中容易出現膽怯心理，也不愿意親自動手操作，從而使規范化培訓工作的效果受到影響。

可視化培訓在醫學教育中得到廣泛應用，有學者通過研究報道稱，將可視化技術應用于麻醉教學工作，可取得不錯的效果。在對急診臨床操作實施教學的過程中，通過應用下列措施，可提升培訓效果：由一名住院醫生規范化培訓醫師開展超聲定位檢查以及胸腔穿刺工作，從而使胸腔穿刺操作人員能夠充分了解肋間解剖、胸膜腔內積液的情況，從而更為準確的判斷進針后解剖破壞情況[7]。在探查解剖結構時，可應用超聲血流對肋間動靜脈的位置進行探查，從而將肋間動脈誤傷減少。本次研究結果顯示，相較于對照組，研究組的講解過程以及示教過程評分均更高，同時研究組的真實患者胸腔穿刺操作時間更短，提示床旁超聲可視化教學的開展可提升住院醫對規范化培訓中的講解過程以及示教過程更為滿意，縮短住院醫的胸腔穿刺時間[8]。同時床旁超聲可視化教學的實施，可讓住院醫生根據患者的具體情況來確定穿刺位置，從而使穿刺的安全性提高，也可提升住院醫生胸腔穿刺的信心，提升其實際操作的能力。本次研究結果顯示，相較于對照組，研究組的穿刺操作、應變能力評分均更高，提示床旁超聲可視化教學的開展可提升住院醫生的穿刺操作技巧，同時也能夠提升其操作過程中的應變能力。

綜上所述，床旁超聲可視化教學的應用可加強住院醫生的臨床操作理解，提升住院醫生的穿刺操作技巧以及應急事件的應變能力，從而使總體教學效果提升。