用肺動脈CTA探討置管溶栓和靜脈溶栓治療APTE的短期療效差異

程宋來 李佩如 呂潔霞 傅武勇*

急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是指各種原因導致血栓阻塞各級肺動脈分支引起的一組臨床綜合征［1］。美國一項流行病學研究顯示，每年APTE患病人數55～65萬，病死率高達10%～15%［2］。APTE主要的治療方法包括抗凝和溶栓，傳統的溶栓方法為靜脈溶栓，但隨著介入醫學的發展，置管溶栓越來越多地應用于APTE［3］。以往研究主要關注APTE置管溶栓或靜脈溶栓的安全性和有效性，而關于兩者療效差異的研究少有報道［4］。目前關于APTE溶栓時間、溶栓終點以及抗凝藥物的選擇和應用時間等方面均存在較大爭議，故APTE不同療法間中長期療效差異的研究較為困難。王小飛等［5］研究顯示，肺動脈CT血管造影（CTA）不僅可直觀觀察肺動脈血栓情況，還能通過測量肺動脈管徑評估肺動脈壓力（pulmonary artery pressure，PAP），在APTE診斷和療效評估中具有重要價值。本研究前瞻性選取本院收治的APTE患者80例，根據療法不同分為置管溶栓組和靜脈溶栓組，基于治療前后肺動脈CTA結果探討兩組患者的近期療效差異，為APTE診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前瞻性選取本院2015年5月至2019年5月收治的APTE患者80例，根據患者意愿采用不同的治療方法：置管溶栓（n=40）和靜脈溶栓（n=40）?；颊咧饕呐R床表現包括呼吸困難（71/80，88.8%）、胸痛（56/80，70.0%）、咳嗽（35/80，43.8%）、咯血（25/80，31.3%）和暈厥（20/80，25.0%）。納入標準：（1）APTE診斷符合《2018年版中國APTE診治與預防指南》［6］；（2）病程≤ 14d ；（3）完善肺動脈 CTA、超聲心電圖和相關實驗室檢查；（4）APTE危險分層為高?；蛑懈呶?；（5）患者及家屬簽署診療知情同意書。排除標準：（1）3個月內有出血性或缺血性腦卒中病史；（2）合并活動性出血；（3）嚴重的凝血功能障礙；（4）2周內有重大開放性手術或創傷性心肺復蘇；（5）合并頑固性高血壓（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg）；（6）對肝素、尿激酶或造影劑藥物過敏者；（7）合并惡性腫瘤，預計生存時間＜3個月；（8）年齡≥80歲；（9）合并其他嚴重的心、腦、肝、腎等臟器功能不全者；（10）合并有癥狀性急性下肢深靜脈血栓形成。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

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表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 性別（男/女） 病程（d）置管溶栓組 40 48.78±10.45 26/14 4.88±2.17靜脈溶栓組 40 46.98±10.64 24/16 4.58±2.24 t或χ2值 0.763 0.213 0.608 P值 0.448 0.644 0.545

1.2 治療方法 兩組患者溶栓治療期間均以5000IU/12h皮下注射低分子肝素鈉行抗凝治療?？鼓?、溶栓期間密切監測生化、凝血功能、血常規等實驗室指標，同時密切觀察患者穿刺處、全身皮膚和意識狀態等臨床表現。置管溶栓組治療方法：采用德國西門子ARTISFA DSA設備?；颊呷⊙雠P位，雙側腹股溝區消毒、鋪巾；右側腹股區穿刺點局部麻醉，采用Seldinger法置入6F血管鞘；推注造影劑了解髂靜脈、下腔靜脈有無血栓及其他異常。66例合并下肢靜脈血栓者均先行下腔靜脈造影，23例下肢深靜脈血栓形成而下腔靜脈無血栓者將腔靜脈濾器置于腎靜脈以下。導絲引導下將5F豬尾巴導管置于主肺動脈，行肺動脈造影并測量PAP；調整豬尾巴導管置于肺動脈血栓近端，妥善固定導管體外段；返回病房后經豬尾巴導管以50萬/d劑量泵入尿激酶，每次泵入維持時間2h；3d后復查肺動脈造影，評估血栓溶解情況并測量PAP。在一天之中的非溶栓期間，保留豬尾導管于肺動脈內，包扎穿刺點于留置導管。靜脈溶栓組治療方法：經外周靜脈以同等劑量泵入尿激酶，每次泵入維持時間2h。

2.3 兩組患者治療前后MPAD、rPA和rPD比較 見表 3～5。

2.4 置管溶栓組治療前后PAP與MPAD、rPA、rPD的相關性 在置管溶栓組患者中，治療后PAP［（30.93±4.66）mmHg］ 較 治 療 前［（49.11±8.94）mmHg］顯著降低，差異有統計學意義（t=18.115，P=0.000）。治療前PAP與MPAD、rPA、rPD存在正相關關系（r分別為0.642，0.702，0.787，P分別為0.000，0.000，0.000）；治療后PAP與MPAD、rPA、rPD也存在正相關關系（r分別為0.443，0.447，0.653，P分別為 0.004，0.004，0.000）。見圖 2～7。

2 結果

本研究中，置管溶栓組介入手術均取得成功，手術成功率100%，無患者出現手術相關并發癥，溶栓期間，兩組患者均未出現腦出血、肝素誘導血小板減少癥等相關嚴重并發癥。溶栓藥物劑量的調整是關系到療效和治療安全的重要手段，初始尿激酶劑量應足量，一般可予50萬U/次［7-8］。而在本研究抗凝和溶栓劑量下（5000IU/12h低分子肝素鈉聯合50萬/d尿激酶），置管溶栓和靜脈溶栓均具有良好的安全性。研究顯示［9］，3%～5%患者在尿激酶溶栓過程中出現了出血并發癥，本研究未出現相關出血并發癥，可能與本研究樣本量較少、尿激酶劑量較低和研究周期較短（3d）有關。

2.2 兩組患者治療前后CT PAOI比較 見表2，圖1。

表2 兩組患者治療前后CT PAOI比較［%，（）］

表2 兩組患者治療前后CT PAOI比較［%，（）］

組別 n 治療前PAOI 治療后3 d PAOI t值 P值置管溶栓組 40 40.23±10.19 20.03±7.26 10.187 0.000靜脈溶栓組 40 40.87±10.27 28.59±9.44 5.221 0.000 t值 0.279 4.542 P值 0.781 0.000

1.3 觀察指標 兩組患者治療前1d和治療后3d行肺動脈CTA檢查，測量肺動脈阻塞指數（pulmonary artery occlusion index，PAOI）、主肺動脈直徑（main pulmonary artery diameter，MPAD）、主肺動脈 /升主動脈直徑比（ratio of main pulmonary artery diameter to ascending aorta diameter，rPA）和主肺動脈/降主動脈直徑比（ratio of main pulmonary artery diameter to descending aorta diameter，rPD）。置管溶栓組患者治療前1d和治療后3d測量PAP。PAOI測量方法：將肺動脈分為5支縱膈動脈（肺動脈干、右肺動脈、左肺動脈、右側葉間動脈和左側葉間動脈）、6支肺葉動脈和20支肺段動脈；各級動脈根據栓塞程度賦分，將栓塞程度 ＜25%、25%～49%、50%～74%、75%～99% 和 100%依次賦分1～5分；PAOI=各級肺動脈栓塞程度評分總和/155×100%。

患者女，55歲，呼吸困難、暈厥3h。A：溶栓前左肺動脈大塊血栓（箭）；B：溶栓3d后左肺動脈血栓大部溶解；C：溶栓前右肺動脈大塊血栓，部分為漂浮性血栓（箭）；D：溶栓3d后右肺動脈血栓基本溶解；E：溶栓前雙側葉間動脈大面積血栓（箭）；F：溶栓3d后雙側葉間動脈血栓大部溶解

表3 兩組患者治療前后MPAD比較［mm，（）］

表3 兩組患者治療前后MPAD比較［mm，（）］

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 39.23±6.54 32.08±4.18 8.258 0.000靜脈溶栓組 40 38.91±7.39 35.36±5.93 2.131 0.039 t值 0.204 2.864 P值 0.839 0.006

表4 兩組患者治療前后rPA比較（）

表4 兩組患者治療前后rPA比較（）

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 1.16±0.25 0.81±0.23 12.688 0.000靜脈溶栓組 40 1.14±0.27 0.97±0.24 2.987 0.005 t值 0.273 3.166 P值 0.785 0.002

表5 兩組患者治療前后rPD比較（）

表5 兩組患者治療前后rPD比較（）

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 1.26±0.28 1.07±0.18 7.089 0.000靜脈溶栓組 40 1.32±0.30 1.18±0.28 2.130 0.040 t值 0.810 2.215 P值 0.420 0.037

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料經正態性檢驗符合正態性分布，以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗；置管溶栓組治療前后相關性分析采用Pearson檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

圖2 治療前PAP與MPAD的相關性分析

圖3 治療前PAP與rPA的相關性分析

圖4 治療前PAP與rPD的相關性分析

圖5 治療后PAP與MPAD的相關性分析

圖6 治療后PAP與rPA的相關性分析

圖7 治療后PAP與rPD的相關性分析

3 討論

2.1 兩組患者并發癥情況 置管溶栓組介入手術均取得成功，手術成功率100%，無出現手術相關并發癥。溶栓期間，兩組患者均未出現腦出血、肝素誘導血小板減少癥等相關嚴重并發癥，但出現穿刺處血腫15例。研究期間（溶栓3d內）無死亡病例。

參與本次研究的高血壓左心室肥厚伴衰竭患者和健康人員，時間在2017年5月—2018年5月之間，之后分別將其設為研究組、參照組，例數分別為34例。研究組高血壓左心室肥厚伴衰竭患者中，最大年齡為82歲，最小年齡為30歲，年齡均值統計后為（55.79±6.3）歲。其中男性患者有26例，女性患者有8例，經核實后病程介于1年至8年之間。參照組健康人員中，最大年齡為82歲，最小年齡為31歲，年齡均值統計后為（55.62±6.8）歲。其中男性有24例，女性有10例。

認知彈性理論始于20世紀90年代初，它雖包含了建構主義關于學習者主動建構知識的觀點，但又避免了極端建構主義中不好的一面：只強調學習中非結構的一面，而忽視概念的重要性和知識的系統性。對于建構主義的觀點，舍短取優，顯得更有說服力。本文將從認知彈性理論的視角出發，探討初中生英語學習動機培養的方式方法，旨在從理論上豐富拓展認知彈性理論對于英語教學的啟示，從實踐上指導促進初中英語課堂教學，提高教學質量。

本研究結果顯示，兩組患者治療后PAOI均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前兩組患者PAOI差異無統計學意義（P＞0.05），治療后置管溶栓組PAOI低于靜脈溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，置管溶栓和靜脈溶栓均可有效溶解肺動脈血栓，但前者溶栓效果比后者好，出現這種結果的原因可能與置管溶栓肺動脈局部尿激酶濃度更高有關。兩組患者治療后MPAD、rPA和rPD均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前兩組患者MPAD、rPA和rPD差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后置管溶栓組MPAD、rPA和rPD低于靜脈溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，置管溶栓和靜脈溶栓均可有效緩解肺動脈高壓，但置管溶栓較靜脈溶栓更具優勢，主要因為置管溶栓在消除肺動脈血栓和肺動脈梗阻方面更有效果。

測量PAP的金標準是將導管置于主肺動脈進行測量，但此法具有創傷性且價格較貴，難以廣泛應用。CTA屬于無創檢查，在APTE診斷和評估中均有顯著價值。為了進一步探討肺動脈管徑與PAP的相關性，本研究采用Pearson檢驗評價置管溶栓組患者治療前后PAP與其肺動脈管徑的相關性。結果顯示，治療后PAP較治療前顯著降低，差異有統計學意義（t=18.115，P=0.000），治療前PAP與MPAD、rPA、rPD存在正相關關系，治療后PAP與MPAD、rPA、rPD也存在正相關關系。說明治療前后PAP與肺動脈管徑相關指標均具有良好的相關關系，也表明本研究采用肺動脈管徑相關指標來比較兩種療法對緩解肺動脈高壓的療效是可行、有效的。鄭亞國等［9］研究顯示，肺動脈高壓患者的MPAD和rPA顯著高于PAP正常者，Pearson分析顯示MPAD、rPA與PAP呈正相關關系（P＜0.001）。

綜上所述，利用肺動脈CTA技術，能夠有效判斷置管溶栓治療APTE在短期消除血栓和降低PAP方面均優于靜脈溶栓。當然，本研究也存在一些不足。比如，肺動脈管徑不僅與PAP相關，也與年齡、性別、血管順應性和體表面積等因素相關，故采用肺動脈管徑相關指標反映PAP具有一定的片面性；本研究為單中心、小樣本研究，不同溶栓方法治療APTE的療效差異仍需多中心、大樣本研究進一步論證。