5例兒童新型冠狀病毒感染臨床特征分析

阮培森 吳軍華 宋啟發 陳赫赫 喬曉輝 邱海燕*

2019年12月以來，武漢市陸續發現了多例2019新型冠狀病毒（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）感染的肺炎（簡稱新冠肺炎）患者［1］，中國疾病控制中心（CDC）宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施［2］。目前國內多地均有兒童感染病例報道，以無癥狀感染及輕型為主，隨著疫情進展和檢測技術的革新，不排除兒童感染病例尤其重癥、危重癥感染兒童病例增多和出現死亡，鑒于兒童也是COVID-19感染的易感人群［2］，更需引起重視與關注?，F對本地區5例COVID-19感染患兒的臨床特征和流行病學特征分析，旨在提高對兒童COVID-19感染的認識和救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月4日至2月6日經確診后入住寧波市婦女兒童醫院的5例實驗室明確診斷COVID-19感染兒童。

1.2 方法 （1）診斷標準：依據國家衛生健康委制定的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）［2］”中的診斷標準進行診斷。（2）臨床分型：按照“兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）［3］”中的病例分型標準進行病例分型：①無癥狀感染：患兒無任何臨床癥狀和體征，胸部影像學檢查正常，但COVID-19核酸檢測為陽性，或者血清特異性抗體陽性回顧性診斷為感染。②輕型：主要有急性上呼吸道感染表現，包括發熱、乏力、肌痛、咳嗽、咽痛、流涕及噴嚏等癥狀，體格檢查可見咽部充血，肺部無陽性體征。部分患兒可無發熱，伴或僅有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。③普通型：表現為肺炎。常有發熱和咳嗽，最初多為干咳，后為痰咳，部分可有喘息，但無明顯呼吸急促等缺氧表現，肺部可聞及痰鳴音或干啰音和（或）濕啰音。部分患兒無任何臨床癥狀和體征，但胸部CT發現有肺部病變，為亞臨床型。④重型：早期有發熱和咳嗽等呼吸道癥狀，可伴腹瀉等消化道癥狀，常在1周左右病情進展，出現呼吸困難，有中心性發紺或者不吸氧情況下脈搏血氧飽和度＜92%等缺氧表現。⑤危重型：患兒可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭，還可出現休克、腦病、心肌損傷或心力衰竭、凝血功能障礙及急性腎損傷等多臟器功能障礙，可危及生命。（3）核酸檢測標準：初期采用咽拭子、恢復期采用咽拭子/肛拭子標本（包括糞便標本）進行實時熒光RT-PCR檢測COVID-19核酸，由寧波市疾病預防與控制中心病毒研究所按“國家衛生健康委關于印發新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）［4］”方法進行檢測。（4）解除隔離和出院標準：按照“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）［2］”的出院及解除隔離標準：同時具備下列4個條件：①體溫恢復正常＞3d；②呼吸道癥狀明顯好轉；③肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續兩次呼吸道標本核酸檢測呈陰性（采樣時間間隔≥24h）。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者的流行病學特征、臨床表現、實驗室檢查［血、尿、糞常規；血生化：總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、肌鈣蛋白I，降鈣素原，凝血功能，D-二聚體（D-D）］、影像學資料、治療方法及轉歸。

2 結果

2.1 一般資料分析 5例患兒中男3例，女2例。平均年齡6歲4月（1歲～11歲1個月），其中0～＜3歲1例，3～＜6歲1例，6～＜12歲3例。戶籍本省3例（寧波市2例，杭州市1例），非本省2例（均為湖北?。?。平均住院天數23d（21～26d），所有患兒均無基礎疾病。

2.2 流行病學特征 5例患兒均屬于家庭聚集性發?。?00%），家庭中均有3～6例確診感染者；均接觸了新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）成人患者，其中3例患兒密切接觸者均于同一天參加同一聚會后發病，2例患兒接觸了已確診NCP的家族成員后發病。對家庭中COVID-19感染者分析顯示：5例家庭中均有NCP檢出（100%），其中2例患兒家庭成員呈普通型（40%）、2例患兒家庭成員呈重型（40%）、1例患兒家庭成員呈危重型（20%）。

2.3 臨床表現 5例患兒中，1例因有臨床表現就診，確診前病程4d；4例無臨床表現但因家庭聚集性發病就診。1例患兒出現鼻塞、流涕（20%），5d后緩解；均無發熱（耳溫：36.3℃～37.0℃）；所有患兒均無氣促［經皮血氧飽和度（TcSO2）：98%～100%］、咳嗽、喘息、呼吸困難、咽痛、頭痛、胸痛、肌痛、嘔吐、腹瀉、嗜睡、煩躁等表現。臨床分型中輕型1例（20%），無癥狀感染4例（80%）。

2.4 實驗室檢查 （1）血常規：5例患兒外周血白細胞計數平均總數6.8（3.9～9.5）×109/L，均為正常范圍，其中1例為9.5×109/L，達正常范圍上限；2例患兒中性粒細胞計數＜1.8×109/L，1例淋巴細胞計數＞3.2×109/L，1例患兒單核細胞＞0.6×109/L，1例患兒血小板計數＞350×109/L。所有患兒的紅細胞計數、血紅蛋白、C反應蛋白及降鈣素原均在正常范圍。見表1。（2）血生化：1例患兒血天門冬氨酸氨基轉移酶＞40U/L，2例患兒總膽紅素＜5.0μmol/L，1例患兒血肌酸激酶MB同工酶＞20U/L。所有患兒的總蛋白、白蛋白、谷丙氨酸氨基轉移酶、球蛋白、血尿素氮、血清肌鈣蛋白I及肌酸激酶均在正常范圍。見表2。（3）凝血功能：2例患兒纖維蛋白原＜200mg/dl，1例患兒活化部分凝血活酶時間＜25.1s。所有患兒的凝血酶原時間、國際標準化值、凝血酶時間、D-D值均在正常范圍。見表3。（4）核酸檢測：5例患兒醫學觀察期間均采集鼻口咽拭子進行RT-PCR檢測核酸。A患兒醫學觀察期間檢測核酸（+）（2/4），后7d、11d、14d復測均為（+），17d、19d復測均為（+N），2/24、2/25連續兩次復測轉陰，總隔離天數22d；B患兒醫學觀察期間檢測核酸（+）（2/2），后5d、6d、9d復測均為（+N），2/17、2/18連續兩次復測轉陰，總隔離天數13d；C患兒醫學觀察期間檢測核酸（-）（1/30、2/2、2/3），復測核酸（+）（2/4），2/10、2/11連續兩次復測轉陰，總隔離天數7d；D患兒醫學觀察期間檢測核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d、13d、14d復測均為（+），2/23、2/24連續兩次復測轉陰，總隔離天數19d；E患兒醫學觀察期間檢測核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d復測均為（+），13d、17d復測為（+N），期間 15d復測為（-），2/23、2/24連續兩次復測轉陰，總隔離天數19d。5例患兒均存在鼻口咽檢測核酸轉陰，糞便標本檢測陽性。見表4。（5）影像學檢查：5例患兒入院后均進行了胸部CT或胸部DR檢查，影像學檢查均未見明顯異常。

表1 5例2019-nCoV感染患兒血常規、CRP和PCT指標

表2 5例2019-nCoV感染患兒血生化指標

表3 5例2019-nCoV感染患兒凝血功能指標

表4 5例2019-nCoV感染患兒核酸檢測結果

2.5 臨床治療和預后 5例患兒首次核酸檢測陽性轉入新冠隔離病房觀察治療。予臥床休息、保證熱量攝入、監測生命體征、干擾素霧化吸入2次/d、雙歧桿菌三聯活菌等對癥治療，其中A、B患兒分別在入院第15、18天服用中藥湯劑（氣陰雙補、扶正祛邪）；根據病情于發病第16天（7～22d）連續兩次呼吸道標本核酸檢測呈陰性（首次陰性間隔24h復測），予治愈出院。

3 討論

從2019年12月31日武漢市衛生健康委員會首次通報27例不明原因肺炎［5］，本次疫情兒童感染病例報道少，多為輕癥患兒，但也有危重癥患兒報道［6］。聚集性發病是本次疫情的重要流行特征，本次研究5例患兒均屬家庭內傳播引起的二代病例（2例）和三代病例（3例）。

臨床表現上，方峰等［7］報道的38例兒童確診病例以發熱和咳嗽為主要臨床表現，部分患兒還可表現為乏力、肌痛、惡心、嘔吐或腹瀉等。嬰幼兒主要表現為吐奶、噴嚏。本次研究5例患兒僅1例出現鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，其余病例屬無癥狀感染，考慮本次研究病例屬隔代病例，毒力較弱相關，提示兒童感染COVID-19后臨床癥狀常不典型，與成人以發熱為主要表現不同，部分兒童初診時可無明確臨床表現，因此對于無癥狀的兒童疑似病例，需結合流行病史進行篩查確診。COVID-19感染患者發病早期外周血白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白升高。多數患者C反應蛋白升高（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-D升高/外周血淋巴細胞進行性減少［2］。本次研究5例患兒入院時白細胞計數、CRP、降鈣素原和D-D均屬正常范圍，淋巴細胞計數未見減少，并未出現淋巴細胞消耗現象，可能與免疫系統發育不完善，免疫應答水平偏低有關。肝酶、肌酶未見明顯升高，2例患兒出現纖維蛋白原偏低，結合患兒無肝炎病史、無彌散性血管內凝血（DIC）征象，不排除生理性減少。鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本經實時熒光RT-PCR檢測COVID-19核酸，是目前COVID-19病原學診斷的主要方法［4］。本次研究5例患兒核酸檢測排毒時間為9d（6～14d），均出現咽拭子檢測呈陰性，但同期糞便標本檢測陽性情況，需注意患兒在恢復期依然具有排泄病毒導致傳染的風險，與成人病例臨床特點（癥狀明顯期在病后1～2周，排毒時間可持續3～4周或更久）［7］相比較，兒童的排毒時間更短，預后更好。E患兒在病程中期出現核酸檢測陰性（2/21），隨后復測陽性（2/22），考慮可能與采樣不規范有關［8］。因此，規范臨床采樣工作顯得非常重要。本次研究發現消化道標本核酸均有不同程度檢出，提示COVID-19存在糞-口傳播的可能性，帶病毒的糞便可能通過污染環境得到播散。鑒于目前解除隔離和出院標準［4］：要求連續兩次呼吸道標本核酸檢測呈陰性（采樣時間間隔≥1d），有待進一步完善。與成人NCP胸部CT提示早期多發小斑片影、磨玻璃影。進展期多發實變影、磨玻璃影、肺間質改變及“鋪路石征”，甚至呈“白肺”改變不同，兒童NCP胸部CT影像炎性浸潤的多表現為小結節狀磨玻璃影，且病變較少累及多個葉段，提示兒童NCP肺部炎癥改變較成人輕且進展期影像改變不典型，因此對COVID-19感染患兒胸部CT發現小結節狀磨玻璃影應考慮為可疑病例。本次研究5例患兒多次肺部影像學均未見明顯異常，考慮該患兒均屬無癥狀感染者或系輕型感染者，病毒毒力較弱，未侵襲肺部組織臟器。

綜上所述，本次疫情在人際間傳播擴散能力較強，兒童COVID-19感染病例較成人病例少，且表現為無癥狀感染、輕癥和普通型感染患兒多見，臨床癥狀常表現較輕，家庭內聚集性發病為兒童感染COVID-19的主要途徑，早期實驗室檢查、影像學檢查可呈不典型性，糞便核酸測定提示恢復期患兒依然具有排泄病毒導致傳染的風險，詳細詢問流行病學史非常重要，鑒于兒童仍是COVID-19感染的易感人群，作為特殊群體仍需高度關注，目前對于兒童COVID-19感染的認識有限，今后需要開展進一步研究，加強對兒童感染COVID-19尤其對NCP患兒及NCP重癥危重癥患兒的早期識別和早期診斷。