腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的多層螺旋CT對比分析

趙麗 趙振華* 毛海佳 盧增新

原發腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤是后腹膜間隙的神經源性腫瘤，其術前診斷和評估主要依靠影像學檢查，尤其是CT檢查，而目前對這兩種腫瘤的CT表現認識相對不足，易造成誤診，且兩者術前準備方式有所不同。因此，分析這兩種腫瘤的MSCT表現及其差異對術前診斷和鑒別診斷具有重要意義。本研究回顧性分析32例手術病理證實的腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的MSCT表現，探討MSCT對兩者的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2019年6月共34例經病理證實副神經節瘤和神經鞘瘤，其中2例未行完整的腹部三期掃描而被排除，最終32例納入研究，其中副神經節瘤15例（男9例，女6例），神經鞘瘤17例（男8例，女9例），臨床癥狀均以腹部不適為主，其中副神經節瘤患者中4例伴高血壓。

1.2 CT檢查 采用Philips多排CT機（Philips 64，Philips Medical Systems，Cleveland，OH，美國）行平掃和增強掃描。掃描參數：視野360mm×280mm，螺距1.015，重建層厚3mm。增強使用高壓注射器（密蘇里TMXD2001，ulrich medical OR，德國）將1.8ml/kg非離子型對比劑（碘普胺300mgI/ml），以2.5～3.0ml/s的流率注入肘部靜脈；注射對比劑后25s、60s分別行動脈期、靜脈期掃描。

1.3 CT圖像分析 所有病例圖像均上傳至PACS系統（Radinfo，美國）進行分析。由兩名高級職稱診斷醫師在未知病理結果情況下進行分析，分析內容：（1）記錄患者年齡、性別，病灶大小、形態、邊界、均勻度、有無鈣化、囊變/壞死、囊變分布位置（周邊/中心）、出血。大小以最大徑線測量腫塊大小。（2）記錄兩組病變之間的平掃密度，各期增強CT值及動脈期、靜脈期強化率［公式：（增強-平掃）/平掃×100%］。CT值測量：分別在兩組病例的病灶實質畫感興趣區（ROI），測量在各期的CT值；測量時，ROI面積盡可能大，同時避免ROI內包含血管及壞死組織及鈣化；測量病灶區3～5個ROI的CT值，計算平均CT值；同一病例不同時相的ROI部位、大小相同。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件?；颊叩哪挲g，腫瘤最大徑、腫瘤平掃、增強各期CT值和動脈期、靜脈期強化率等計量資料先行正態檢驗，符合正態分布，再采用獨立樣本t檢驗，患者性別，形態、邊界、均勻度、有無鈣化、囊變和壞死、囊變分布位置（周邊/中心）、出血等計數資料采用Fisher精確概率檢驗法。P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

本資料中副神經節瘤組和神經鞘瘤組性別、年齡，腫瘤的形態、邊界、均勻度、鈣化、囊變和壞死、出血差異均無統計學意義，兩種腫瘤形態規則，呈圓形或類圓形，邊界清楚，囊變壞死常見，鈣化少見（見圖1、2，表1、2），3例均呈點狀鈣化，出血少見（見表2）；神經鞘瘤腫瘤3cm左右密度較均勻，中心強化高于周邊（見圖3），副神經節瘤即使病灶體積較大，其密度也可表現均勻（見圖4），副神經節瘤囊變／壞死的分布位置以周邊為主（見圖5），較神經鞘瘤組明顯多見且差異有統計學意義（P=0.013）（見表2）。副神經節瘤組和神經鞘瘤組腫瘤平掃CT值、動靜脈期CT值、動脈期強化率差異均有統計學意義（P＜0.01），靜脈期強化率差異無統計學意義（P=0.216）（見表3，圖6）；副神經節瘤組的強化模式表現為“速升緩降”，而神經鞘瘤強化模式表現為“漸升”型（見表3，圖7）。

表1 副神經節瘤組和神經鞘瘤組間性別和年齡比較

圖1 神經鞘瘤的CT圖像（男，51歲，A：CT平掃病灶呈等密度，密度不均勻，邊界清；B：動脈期中度強化；C：靜脈期進一步強化）

圖2 副神經節瘤CT圖像（女，28歲，A：CT平掃病灶等密度，密度不均勻，邊界光整；B：動脈期腫瘤明顯強化，中央有壞死灶；C：靜脈期強化退出）

圖3 神經鞘瘤的CT圖像（男，54歲，A：CT平掃病灶密度均勻，最長徑3．1cm；B：動脈期腫瘤輕度強化；C：靜脈期強化呈瘤體中心明顯云絮狀強化，周邊輕度強化）

圖4 副神經節瘤CT圖像（男，54歲，A：CT平掃病灶密度均勻，最長徑5．0cm，小點狀鈣化；B：動脈期腫瘤明顯均勻強化；C：靜脈期強化稍退出）

圖5 副神經節瘤CT圖像（女，70歲，A：CT平掃病灶密度不均勻；B：動脈期腫瘤明顯不均勻強化，壞死區位于周邊；C：靜脈期強化稍退出，周邊壞死區未見強化）

圖6 副神經節瘤和神經鞘瘤在各期的CT值和強化率直方圖

圖7 副神經節瘤和神經鞘瘤在各期的CT值曲線圖

表2 副神經節瘤組和神經鞘瘤組影像學表現的統計表（n）

表3 副神經節瘤組和神經鞘瘤組各期CT值及強化率的統計表（）

表3 副神經節瘤組和神經鞘瘤組各期CT值及強化率的統計表（）

指標 副神經節瘤組（n=15） 神經鞘瘤組（n=17） t值 P值平掃CT值 42.20±5.98 30.59±5.17 5.892 ＜0.001動脈期CT值 96.46±32.11 45.94±9.89 6.177 ＜0.001實質期CT值 89.00±20.15 59.00±10.95 5.321 ＜0.001動脈期強化率 1.34±0.92 0.51±0.28 3.577 0.001靜脈期強化率 1.15±0.61 0.94±0.30 1.265 0.216

3 討論

副神經節瘤和神經鞘瘤是腹膜后相對少見的腫瘤［1-2］。關于這兩種腫瘤的CT表現對比研究較少，且在臨床實踐中發現：兩者之間的CT表現，尤其是在本應有明顯鑒別意義的強化方式上尚存在影像學的交叉重疊，使其在診斷和鑒別診斷時存在困難。

3.1 副神經節瘤的病理特征和CT表現 副神經節瘤又稱為異位嗜鉻細胞瘤，起源于神經嵴嗜鉻組織，其由主細胞和支持細胞2種細胞組成，主細胞多呈巢團狀排列（形成所謂的“器官樣”結構）或梁索狀排列，而支持細胞則圍繞在主細胞巢團周圍，瘤體內有豐富的血竇［3］。腫瘤內間質成分形態也多變，可呈血管瘤樣、粘液樣和明顯的硬化等［4］。副神經節瘤的特征是豐富血供腫瘤，及具有豐富的毛細血管網絡，微循環不穩定［5］。這些組織學特征可導致自發的大量瘤內出血和壞死囊性變，本資料顯示80%的副神經節瘤內出現囊變壞死，與其病理特征相符。增強CT顯示病灶動脈期明顯強化，與其瘤體內豐富的毛細血管網有關。副神經節瘤主要呈現“速升緩降”型，動脈期強化達到峰值，而靜脈期強化減弱。但部分表現為“漸升”型，呈現輕中度持續強化。這可能與腫瘤血管的密集程度及血竇的豐富程度有關。

3.2 神經鞘瘤的病理特征和CT表現 原發性腹膜后神經鞘瘤是起源于外周神經鞘Schwann細胞的腫瘤，臨床罕見［6-7］，根據腫瘤細胞形態和分布不同，分為束狀型（Antoni A型）和網狀型（Antoni B型），其典型表現是富含梭形細胞的組織（Antoni A區）和少但為多形性細胞的組織（Antoni B區）的交替出現［8］，Antoni B區易退化，其內粘液樣成分較多，其囊變可能是由于神經鞘瘤血管壁玻璃樣變性或血管內皮細胞增生引起［6］。囊變被認為是神經鞘瘤的影像學特征之一［6］，但此影像學表現與副神經節瘤有重疊。有研究表明：神經鞘瘤的囊變以中心缺血性壞死發生為主［5，7］，與本資料結果基本一致。在增強掃描中，神經鞘瘤強化方式多樣，動脈期輕度為主，也可表現為明顯強化，門脈期呈現“漸進性”強化模式，這可能與腫瘤細胞的分化程度或者與瘤體退變（如囊變壞死，出血）相關。3.3 副神經節瘤和神經鞘瘤的鑒別診斷 腹膜后神經鞘瘤在CT平掃以等密度為主，部分腫瘤血供豐富，強化程度與副神經節瘤相仿，因此，神經鞘瘤常被誤診為副神經節瘤。研究發現，副神經節瘤和神經鞘瘤兩者均為軟組織密度影，但兩者CT平掃密度存在統計學差異，分析其原因為神經鞘瘤因Antoni B存在，容易細胞水腫，使其整體密度減低。作者發現副神經節瘤組和神經鞘瘤組均可表現為均勻密度，但神經鞘瘤以3cm左右密度尚可均勻，并且腫瘤增強后，瘤體中部呈散在云絮狀明顯強化，周圍類環狀輕度強化，隨著腫瘤體積增大，幾乎均有壞死囊變，而本資料發現3例副神經節瘤即使病灶體積較大（最大徑均＞4cm），亦可表現為均勻而無壞死囊變。同時副神經節瘤囊變壞死分布位于腫瘤的周邊多見，而神經鞘瘤囊變壞死區域主要位于腫瘤的中心，這可能與副神經節瘤血管的分布有關，其瘤體中間血管網豐富，周圍較少，腫瘤增大時易引起周圍壞死囊變。研究表明神經鞘瘤和副神經節瘤兩者均易出血［5］，但本資料顯示副神經節瘤的出血率為13%，神經鞘瘤為5%，兩者出血率均不高，這可能與CT對于不同時期的出血檢測的敏感性有關，其對非急性期出血的檢出率較低。兩種腫瘤在動靜脈期CT值、動脈期強化率有明顯的統計學差異，副神經節瘤的強化方式顯示“速升緩降”模式，而神經鞘瘤表現為“漸升”的強化模式。

綜上所述，副神經節瘤在CT平掃密度，囊變／壞死灶的分布位置、強化程度及強化模式與神經鞘瘤存在差異。作者認為，在臨床實踐中，上述的這些差異對副神經節瘤和神經鞘瘤的診斷和鑒別診斷具有一定的應用價值，結合臨床病史可進一步提高術前診斷的準確性。

本研究的不足：首先，腹膜后副神經節瘤和神經鞘瘤的樣本量相對較小，對研究的準確性存在潛在影響，同時也反映出這兩種腫瘤的發病率較低。其次，因檢查時間限制，未采用更精準的對比劑追蹤掃描模式，使得各期病灶的CT峰值與實際CT峰值存有偏差。第三，病變主要表現為囊變、出血和壞死時，實性成分相對較少，這可能影響實性成分CT值測量。今后將進一步擴大樣本量，完善掃描技術，增加磁共振方面的研究，以期為腹膜后腫瘤的診斷和鑒別診斷提供更多有價值的信息。