閉合復位髓內釘與切開復位鋼板固定治療脛腓骨多段骨折的療效比較

王瑾 徐衛星 黃凱

脛腓骨骨折是全身長骨折中最常見的類型之一，多由直接暴力引起，隨著工業和交通業的迅速發展，脛腓骨多段骨折發病率逐年升高。脛腓骨多段骨折的骨折線多為橫斷或粉碎型，軟組織挫傷嚴重，多伴隨成角或重疊移位，對手術方式的要求較高［1］。手術原則是在恢復骨折斷端原有的解剖關系基礎上，最大限度的恢復患肢功能，并盡量減少對骨折部位血供的破壞。傳統的切開復位內固定對周圍組織和骨質血供的創傷較大，容易造成骨折愈合不良［2］。近年來，隨著微創技術和生物接骨觀念的不斷成熟，交鎖髓內釘的應用逐漸普及于臨床。本課題采用隨機對照的研究方法，從手術效果、預后、并發癥等方面比較兩種手術方式，進一步挖掘髓內釘微創術治療脛腓骨多段骨折的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2018年9月本院收治的脛腓骨多段骨折患者100例，均表現為患肢腫脹、畸形和異?；顒?，經X線或CT檢查確診。納入標準：脛腓骨新鮮閉合骨折，骨折＞3段；有手術適應癥，無禁忌癥；患者一般情況良好；無其他部位骨折；本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：生命體征不穩定；合并重要臟器挫裂傷；局部嚴重感染。根據患者手術前后順序進行排號，采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組中男32例，女18例；年齡21～62歲，平均（34.2±2.5）歲；左側27例，右側23例，并發局部感染的患者12例；骨折原因：交通事故33例，砸壓傷8例，打擊傷5例，高處跌落4例；治療時間1.5～3.9h，平均（2.3±0.5）h。對照組中男35例，女15例；年齡22～64歲，平均（35.2±1.8）歲；左側29例，右側21例，并發感染患者11例；骨折原因：交通事故35例，砸壓傷7例，打擊傷6例，高處跌落2例。骨折至手術治療時間2～4h，平均（2.2±0.7）h。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究通過了本院倫理學會討論通過。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉。對照組實施切開復位普通鋼板內固定治療，于小腿前側做4～7cm切口，暴露骨折處進行相應復位且克氏針固定，采用1塊接骨鋼板在脛骨外側連接固定。觀察組實施閉合復位交鎖髓內釘微創術，術前測量健側膝關節直徑和長度，準備好相應型號髓內釘。首先患者取仰臥位，牽引下復位。復位滿意后于脛骨結節上2cm至髕骨下做3～5cm縱行切口，縱向劈開髕韌帶，暴露脛骨平臺前緣及其下方骨皮質，在距脛骨平臺中點下1cm處用三角錐開口并向深層適當擴大直達骨髓腔。隨后改變患肢位置，將患側膝關節用軟枕墊高使小腿可自然下垂，術者左手固定脛骨上端，保證膝關節屈曲95°～125°，右手用力握踝關節向下牽引復位脛骨。復位滿意后將導針插入髓腔引導事先選擇的髓內釘插入，連接瞄準器，先遠后近將髓內釘鎖定，如骨折遠端有骨性支撐可連接打撥器適當回抽加壓，如骨折遠端不穩定則不回抽。最后生理鹽水沖洗局部，留置引流條，縫合切口［3］。所有患者術后常規抗生素及對癥治療，根據恢復情況適當行功能訓練。

1.3 觀察指標 記錄所有患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、引流時間、住院時間及骨折愈合時間，統計術后并發癥發生情況、膝關節活動度（伸、屈）。采用Mazur評分標準分別評價患者術后1、3、6個月踝關節功能，滿分100分，分值＞87分為優良［4］。術后6個月進行療效判定，判定標準：顯效：骨折復位良好，無成角位移，骨折對準程度＞90%，術后無感染，無神經損傷，膝關節活動度（伸、屈）較治療前改善＞75%；有效：骨折復位良好，無側方移位，骨折對準程度80%～90%，術后無感染及神經損傷，膝關節活動度（伸、屈）較治療前改善50%～75%；無效：骨折復位及愈合程度、膝關節活動度（伸、屈）改善程度低于上述標準，或合并嚴重感染、神經損傷?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例 患者男，45歲，左脛腓骨多段骨折，術前X線片（見圖1），行閉合復位交鎖髓內釘微創術治療，術后3個月復查X線顯示骨折對位對線良好，術后6個月復查X線顯示骨折線模糊，骨折愈合良好（見圖2、3）?；颊吲?，50歲，右脛腓骨多段骨折，術前X線片（見圖4），行切開復位普通鋼板內固定治療，術后3個月X線提示對位對線良好，術后6個月X線提示骨折愈合良好（見圖5、6）。

圖1 患者男術前X線正位片

圖2 患者男術后3個月X線正位片

圖3 患者男術后6個月X線正位片

圖4 患者女術前X線正位片

圖5 患者女術后3個月X線正位片

圖6 患者女術后6個月X線正位片

2.2 兩組患者圍手術期相關指標比較 見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較（）

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較（）

骨折愈合時間（周）觀察組（n=50） 42.6±15.7 75.6±10.3 3.4±0.8 3.3±0.9 18.1±2.4 14.7±1.4對照組（n=50） 71.5±16.8 106.4±15.4 6.2±1.0 6.2±1.9 26.2±3.1 17.2±1.6 t值 5.512 5.815 5.346 4.518 7.642 5.132 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術時間（min）術中出血量（ml）切口長度（cm）引流時間（d）住院時間（d）

2.3 兩組患者術后1、3、6個月踝關節功能Mazur評分及優良率比較 見表2。

表2 兩組患者術后1、3、6個月踝關節功能Mazur評分及優良率比較（）

表2 兩組患者術后1、3、6個月踝關節功能Mazur評分及優良率比較（）

術后1個月 術后3個月 術后6個月分值（分）優良率（%）觀察組（n=50） 68.3±9.8 38.0 81.2±13.7 70.0 89.5±10.7 82.0對照組（n=50） 55.2±9.4 18.0 64.5±11.9 44.0 69.4±12.5 62.0 t值 3.074 4.960 4.533 6.895 5.331 7.484 P值 0.014 0.026 0.000 0.009 0.000 0.006組別 優良率（%）分值（分）優良率（%）分值（分）

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較（n）

2.5 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組發生延遲愈合1例，畸形愈合2例，骨髓炎1例，骨不連1例，并發癥發生率為10.0%（5/50）；對照組發生延遲愈合3例，局部及深層感染2例，骨不連4例，畸形愈合3例，骨筋膜室綜合征1例，內固定斷裂1例，并發癥發生率為28.0%（14/50），兩組并發癥發生率的差異有統計學意義（χ2=5.263，P=0.022）。

2.6 兩組患者膝關節活動度（伸、屈）比較 見表4。

表4 兩組患者膝關節活動度（伸、屈）比較［°，（）］

表4 兩組患者膝關節活動度（伸、屈）比較［°，（）］

組別 伸 屈術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月觀察組（n=50） 1.85±0.15 7.84±0.36 8.88±0.22 89.77±1.03 109.74±1.16 121.24±1.15對照組（n=50） 1.88±0.20 6.59±0.31 7.96±0.24 89.80±1.05 104.11±1.18 117.68±1.12 t值 0.693 1.774 1.759 0.694 5.489 5.454 P值 0.897 0.044 0.048 0.896 0.000 0.000

3 討論

交鎖髓內釘屬中央型髓內固定，具有分享式力學傳導作用，對正常生物力學干擾較少。髓內釘的材質為鈦合金，具有良好的彈性固定作用，有助于促進骨折復位和愈合。除此之外，髓內固定對于骨折區皮膚軟組織要求低，且不會對髓外血供造成影響，是脛腓骨多段骨折較為理想的內固定方式［5］。主要適用于閉合性、骨折線集中于長骨中段（距上下關節4cm左右）的脛腓骨多段骨折。

交鎖髓內釘微創術相比于開放性的手術，能夠避免開放手術過程中復雜操作且切口小，不會對骨折的周圍組織造成一定的傷害，減少在整個手術操作過程中感染并發癥的發生。雖然采用微創術的視野相對傳統方法不良，但是熟練地操作可以避免視野不良，采用髓內釘微創術進行手法牽引復位，適當放寬解剖復位要求而將重點轉移至促進骨折愈合和功能復位方面，不僅未對預后造成影響，還顯著減少了手術過程中對局部軟組織的不必要損傷，縮短了手術時間［6］。本資料結果中也發現觀察組手術時間、術中出血量、引流時間、住院時間及骨折愈合時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。通過微創的手術方式體現在髓內固定與髓外固定相比的優勢上。采用髓內固定穩定性更強，患者可早期活動和負重，而且該法不會占用髓外空間、損傷髓外軟組織和破壞血供，可降低骨筋膜室綜合征和骨折延遲愈合的風險。體現在彈性固定與非彈性固定相比的優勢［7］。良好的彈性作用在髓腔各接觸點轉換為推力和壓力，有助于骨折的解剖復位。彈性固定還可使骨折斷端在功能訓練時存在微動，一定程度上促進骨痂形成［8］。本資料中觀察組患者術后關節功能評分及臨床療效顯著高于對照組，并發癥低于對照組，充分證實了以上論述。

交鎖髓內釘微創術注意事項：（1）骨折復位時若經牽引、推擠克氏針撬撥等方式仍不理想時，可選擇有限切開復位；（2）穩定游離段脛骨，避免旋轉插入髓內釘時造成潛在性剝離，加重軟組織損傷；（3）適當擴髓可增加髓內釘的直徑，增強內固定穩定性，但過度擴髓可造成骨折移位，應注意強度與力度，建議選取直徑稍小的髓內釘手動擴髓，并由具備一定經驗的術者完成。

相較于既往研究成果，本資料選取的觀察指標更多樣，除了圍手術期指標（手術時間、術中出血量、手術切口長度、引流時間、住院時間、骨折愈合時間）、Mazur評分、踝關節功能優良率、總有效率、并發癥發生率之外還對膝關節活動度（伸、屈）進行了對比，此點內容為其他研究報道較少涉及之處，成為全文亮點及創新之所在。但是，本研究同樣存在以下不足之處：一是入組患者例數較少，二是隨訪時間較短，僅收集并對比了兩組術后3、6個月的療效資料，遠期療效尚不明確。