超聲引導下穿刺細胞學檢查在甲狀腺鈣化結節的應用探討

李維梅 馬方* 李雯 師琳

研究顯示近五年甲狀腺結節發病日趨年輕化且向甲狀腺癌轉變率增加了2～3倍，不斷引起臨床重視［1-2］。結節鈣化是機體組織內鈣鹽沉著、變硬，無論良性與惡性結節均會出現，占全部甲狀腺結節的19.80%～38.60%［3］，其惡化率為甲狀腺結節人群的 1/2［4］，所以提高甲狀腺鈣化結節診斷效能，利于早發現、早手術，改善預后。但部分惡性鈣化結節早期臨床癥狀、體征相對隱匿且常規超聲檢查缺乏特異性，未能引起患者及臨床足夠重視，最終造成漏診而延誤最佳治療時間。術中冰凍切片或術后的病理組織切片檢查雖是明確甲狀腺鈣化結節良性、惡性病變及其程度的金標準，但均為事后診斷，無助于術前診斷、降低不必要的外科手術。目前隨著醫療診斷儀器不斷更新換代，高頻超聲和CT、MRI憑借其無創、分辨率高、經濟等優勢在甲狀腺鈣化結節癌變中的使用價值日益突顯，成為首選檢測方式；但臨床報告顯示仍有9.00%～18.00%的甲狀腺鈣化結節患者未能檢出相應癌變［5］，同樣也出現了漏診現象。如何進一步提高甲狀腺鈣化結節良、惡性診斷率，成為目前研究側重方向。甲狀腺穿刺細胞學檢查作為一種安全、創傷相對小且較為準確的檢查方法，已被國外視為常規首選方法，但國內有關超聲引導下穿刺細胞學檢查使用報道甚少［6］。本研究通過超聲引導下穿刺細胞學檢查甲狀腺鈣化結節良性和惡性狀況，旨在明確該方法早期分辨良、惡性價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月上海市第六人民醫院東院甲狀腺鈣化結節患者196例，男20例，女176例，年齡18～73歲；單發性結節48例、多發性結節148例；病程0.37～9.18年。納入標準：（1）符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（2012版）》［7］有關甲狀腺鈣化結節診斷標準且術后經病理組織學證實。（2）術前常規超聲無法明確良性、惡性結節。（3）符合超聲引導下穿刺細胞學檢查適應癥［7］。（4）患者資料完整且自愿參加研究。排除標準：（1）精神疾病、妊娠及哺乳期女性。（2）入組時存在急慢性感染史、嚴重的心肺肝腎功能異常。（3）穿刺禁忌癥。（4）中途資料缺失、依從性差等原因致數據資料不完善。本研究符合醫學倫理委員會標準，且納入者均簽署研究知情書。

1.2 方法 采用回顧性分析方法觀察196例甲狀腺鈣化患者一般資料，比較患者超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后組織病理學檢查結果；計算超聲引導下穿刺細胞學檢查診斷符合率等；且繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），明確超聲引導下穿刺細胞學檢查早期分辨甲狀腺鈣化結節良性、惡性價值。超聲引導下穿刺細胞學檢查：取患者仰臥位，上抬肩頸位置，充分暴露頸前區域；采用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀、探頭頻率7.5～10.0MHz，探明甲狀腺結節位置和大小、占位病變數量、腫塊內鈣化情況。常規皮膚消毒，超聲實時引導下監測穿刺進針路線，沿著探頭掃描平面30°～60°，將一次性5ml的注射器橙色的穿刺針刺入結節中心后停止進針，自不同針道、來回快速提插2～3次后，迅速退針；將細針里的細胞推注至玻片上有磨片側，盡可能多的推出細胞，然后用另一張切片成45°均勻拉片，拉片時從玻片一側至另一側，勿反復拉片，個別細胞聚集處可用玻片輕柔按壓，然后及時固定，固定液用丙酮+純乙醇一比一，加3%冰醋酸，固定后進行細胞分析；穿刺點予以消毒、壓迫止血15min、包扎。并于術后30min內行1次超聲復查，明確是否存在相關并發癥。

1.3 評定標準 細胞學檢查：參考Bethesda系統診斷標準［8］，Ⅰ：無診斷意義或不滿意；Ⅱ：良性，鏡下示細胞形態正常且無惡性跡象；Ⅲ：不確定，鏡下示濾泡性改變或細胞增生活躍；Ⅳ：可疑惡性，鏡下示細胞形態異常，需進行病理組織學檢測；Ⅴ：惡性，鏡下可見細胞形態惡性現象顯著。其中良性為Ⅱ+Ⅲ，惡性為Ⅳ+Ⅴ。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。比較超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查曲線下面積（AUC）大小，計算超聲引導下穿刺細胞學檢查診斷符合率等，明確診斷靈敏度、特異性等；AUC＜0.50說明檢測項目無診斷價值，AUC=1.0為最理想的檢測項目，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 196例甲狀腺鈣化結節患者術后病理組織學檢查及鈣化灶類型分布 鈣化結節322個，惡性224個（占69.57%）、良性98個（占30.43%），見表1。

表1 196例甲狀腺鈣化結節患者術后病理組織學檢查及鈣化灶類型分布

2.2 322個鈣化結節超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查結果比較 超聲引導下穿刺成功196例、成功率100.00%。三種檢查結果良性率、惡性率比較見表2。

表2 322個鈣化結節超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查結果比較［n（%）］

2.3 超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查分辨甲狀腺鈣化結節良、惡性ROC曲線特征 ROC曲線AUC以術后病理組織學檢查最高，其余依次為超聲引導下穿刺細胞學檢查、超聲檢查，且P均＜0.05，見表3。

表3 超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查分辨甲狀腺鈣化結節良、惡性ROC曲線特征

2.4 計算超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查分辨甲狀腺鈣化結節惡性敏感度、特異性及陽性預測值、陰性預測值 見表4。

表4 超聲檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查和術后病理組織學檢查分辨甲狀腺鈣化結節惡性敏感度、特異性及陽性預測值、陰性預測值（%）

3 討論

研究表明鈣化作為甲狀腺疾病演變的影像學征象，良性和惡性腫瘤均可出現［9］；其中良性鈣化結節形成多與結節不斷增生、復舊期間而引起的甲狀腺內纖維組織增生致甲狀腺濾泡血運改變，使得甲狀腺發生出血、壞死、再吸收與囊變而最終引起結節壁鈣化與纖維隔帶鈣化有關［10］；而惡性則與腫瘤細胞過快生長致組織不斷增生、細胞血運欠佳而造成組織退變、壞死、鈣鹽沉積等機制有關。所以根據上述病理組織改變，術前超聲檢查有助于初步判斷鈣化結節良性或惡性；尤其近年隨著高頻超聲的廣泛使用，甲狀腺腺體內＜1mm病灶也能被捕獲［11］，因此為術前診斷鈣化結節惡性改變提供了技術支持。但對于超聲檢查圖像不典型者，仍需結合其他檢測手段方能進一步提高鈣化結節惡性病變診斷率。

本資料顯示322個鈣化結節中惡性占69.57%，高于良性結節，說明鈣化結節易于癌變；且惡性以微鈣化為主、良性則以粗鈣化為主，與鈣化形成機制有關。進一步于超聲引導下進行穿刺細胞學檢查，結果顯示超聲引導下穿刺細胞學檢查分辨鈣化結節良性和惡性率明顯高于超聲檢查，與術后病理組織學檢查結果具有高度相似性。與穿刺細胞學檢查獲取的標本細胞數量多樣性且較為新鮮、無自溶變性、細胞狀態舒展等特點有關［12］，能有效反映鈣化結節病理學特征，其臨床價值不弱于術后病理組織學檢查。ROC曲線即受試者工作特征曲線，是判斷靈敏度和特異性連續變量的綜合指標且通過構圖方式可以清晰分辨靈敏度和特異性間的關聯；同時，研究顯示ROC曲線準確性受到研究群體事件影響度低，因此其使用價值被肯定且已達成共識［13］。本資料通過繪制ROC曲線，結果顯示AUC以術后病理組織學檢查結果最高，其余依次為超聲引導下穿刺細胞學檢查、超聲檢查，說明三者均具有診斷甲狀腺鈣化結節惡性病變價值。另外，以術后病理組織學檢查結果為金標準，計算超聲檢查和超聲引導下穿刺細胞學檢查對甲狀腺鈣化結節惡性診斷符合率、靈敏度、特異性和陽性、陰性預測價值，結果顯示超聲引導下穿刺細胞學檢查診斷符合率96.27%、靈敏度89.09%、特異性94.64%，均＞85.00%，高于超聲檢查，與術后病理組織學檢查結果比較并無顯著差異。而研究出現的假陰性結果，或與取材時獲取的為結節囊性組織或穿刺中針頭僅到達結節邊緣等而未能獲取癌細胞有關，所以密切結合超聲圖像、不斷提高穿刺水平、完善穿刺技巧，有助于提高超聲引導下穿刺細胞學檢查診斷準確率、降低漏診率。假陽性結果與甲狀腺炎、甲狀腺腫等良性鈣化結節涂片中出現惡性細胞學病理性改變有關。

綜上所述，超聲引導下穿刺細胞學檢查有助于術前明確甲狀腺鈣化結節良性、惡性狀況，可作為診斷甲狀腺鈣化結節惡性改變的首選方法，為臨床早期診斷、避免不必要外科手術提供了新的解決方案。但超聲引導下穿刺細胞學檢查在小結節取材方面存在一定困難且可能會誘發血腫、感染、神經損傷等風險，所以綜合分析超聲圖像，結合患者相關資料，提高穿刺水平且加強穿刺后觀察，易增加穿刺檢查準確率、保證穿刺安全性，從而為其推廣使用奠定基礎。