活血消腫湯熏蒸在踝關節骨折術前應用的療效觀察

梁晟 趙云珍 周方燕 方艷萍 殷平 丁華麗

踝關節是由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成，為人體負重量最大的屈戌關節，是繼髖部、腕部和手部骨折后第四類常見的骨折類型，大約占骨折總數的1/10［1］。骨折創傷后由于高能量損傷及機體的應激反應，引起局部明顯腫脹且持續時間較長［2］，需待腫脹消退后手術，一般需要6～19d［3］，然而在等待手術期間，患肢腫脹的消退效果不佳，且嚴重的下肢腫脹、創傷后凝血因子被激活，加之局部靜脈瘀滯血流緩慢，易產生靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥［4-6］，直接影響患者骨折愈合及日后功能康復。本資料將活血消腫湯熏蒸應用于緩解踝關節骨折術前腫痛，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年7月期間在本院手足顯微外科住院治療的踝關節骨折患者共80例作為觀察對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者的性別、年齡、Danis-Weber分型及部位比較，差異無統計學意義（見表1），兩組具有可比性。鑒于干預手段的操作，不能針對受試者與觀察者設盲，本研究僅設置單盲，即針對療效評價者、數據分析者設盲?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準：①有明確的外傷史；②踝關節局部疼痛、腫脹、功能障礙；③踝關節畸形，可有骨擦音、骨擦感；④X線或CT符合踝關節骨折影像。（2）氣滯血瘀型骨折證候診斷標準［7］：主癥：閉合性骨折，局部腫脹；次癥：疼痛、皮膚瘀斑；舌脈：舌質紅，可見有明顯瘀斑、瘀點，苔薄白，脈浮數或弦緊。符合主癥及舌脈，滿足次癥中1項及以上，即可診斷。

1.3 納入標準 （1）符合閉合性踝關節骨折診斷及中醫證型為氣滯血瘀型；（2）意識清醒，積極配合評估和操作；（3）傷后12h內入院，通過測量足踝部周徑，根據患肢皮膚軟組織腫脹程度分級標準，屬于中、重度腫脹者；（4）無手術禁忌癥，擬擇期行切開復位內固定術；（5）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）長期服用抗凝藥物者；（2）開放性踝關節骨折，或合并全身多處骨折、神經、血管損傷者；（3）患有嚴重的心、腎功能不全、精神系統疾病者；（4）對中藥煎液外用過敏者；（5）糖尿病、局部感覺障礙或局部皮膚破損嚴重者。

1.5 方法 （1）對照組：在傷科護理常規的基礎上（局部冰敷，抬高患肢，指導足趾屈伸活動，密切觀察患肢血液循環情況等），給予足部穴位按摩，取三陰交、陷谷、公孫、太白和商丘穴，手法由輕至重循序漸進，每穴2min，隨后沿著患側肢體軸線進行向心性擠壓按摩，2次/d，15～20min/次。（2）觀察組：在對照組的基礎上，創傷48h后加用活血消腫湯熏蒸治療，藥液由本院中藥房提供、藥房統一煎制，采用好博HB3000型中藥熏蒸機，取藥液500ml，以1∶1比例加入水，倒入熏蒸儀容器內，設定治療時間30min，按“預熱”鍵準備；協助患者取舒適體位，調整熏蒸噴頭距離患肢腫脹部位約30～40cm，當藥液溫度達到90℃左右，開始熏蒸治療，試溫并詢問患者感受，避免燙傷，宣教注意事項，2次/d。以上干預措施均由同組醫護人員實施。

1.6 觀察指標 （1）疼痛視覺模擬評分法（VAS）：由專人分別于治療前及治療后1d、3d、5d上午11點左右，進行疼痛評分，在標尺上畫1條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間分成1cm的10等份表示不同程度的疼痛，讓患者根據自我感覺標出其目前疼痛的位置表示疼痛的程度，即評定為幾分。（2）腫脹值：用皮尺測量患肢腫脹最明顯處的周徑，前后均用同一種測量工具，在測量處用記號筆做好標記，同時測量相應位置健肢的周徑，并計算出兩者之間的周徑差來計算腫脹值，腫脹值=患肢周徑-健肢相應位置周徑，與VAS疼痛評分同步專人測量。（3）腫脹消退后首次出現皮紋征時間：觀察并記錄患者患肢自入院后至開始出現皮膚褶皺的時間。

1.7 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，于治療后第5天，以腫脹消除的程度為指標進行療效評定。腫脹減少程度=（患肢周徑-健肢周徑）/腫脹值×100%，（1）顯效：腫脹明顯改善，腫脹程度減少≥70%但＜95%。（2）有效：腫脹有所改善，腫脹程度減少≥30%但＜70%。（3）無效：腫脹無改善或加重，腫脹程度減少＜30%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件包。計量資料以（）表示，若滿足正態分布及方差齊性時采用t檢驗或方差分析，不符合時采用秩和檢驗。兩組患者干預后各時間點的VAS、腫脹值的比較采用重復測量方差分析，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分比較（）

表2 兩組患者治療前后的VAS評分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療1d后 治療3d后 治療5d后 F時間 F組間 F交互觀察組 40 6.08±0.79 4.33±0.56*#3.33±0.65*# 2.33±0.65*# 567 38.62# 6.82#對照組 40 6.25±0.74 5.08±0.65* 4.17±0.59* 3.15±0.53*

2.2 兩組患者治療前后的腫脹值比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后的腫脹值比較［cm，（）］

表3 兩組患者治療前后的腫脹值比較［cm，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，#P＜0.01

組別 n 治療前 治療1d后 治療3d后 治療5d后 F時間 F組間 F交互觀察組 40 4.51±0.52 3.71±0.53* 2.20±0.71*# 0.85±0.35*# 877 16.65# 25.26#對照組 40 4.38±0.48 3.90±0.46* 2.88±0.58* 1.49±0.56*

2.3 傷后腫脹消退首次出現皮紋征時間比較 觀察組傷后腫脹消退首次出現皮紋征時間［（4.18±0.90）d］較對照組［（5.38±1.23）d］短，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

3 討論

踝關節周圍軟組織薄弱，屬于典型的“皮包骨”，又位于下肢遠心端，局部組織循環相對較差，較其它部位更易腫脹［8］。臨床上多采用中西醫結合的方法消腫［9-12］，專家共識也認為應給予多種方法聯合處理［13］，其目標在于加快肢體的消腫，減輕局部疼痛，加強快速康復。

《備急千金要方》論述：“氣滯，血行不暢”是傷后肢體腫脹的主要原因。傷后骨斷筋傷，離經之血溢于脈外，血脈瘀滯，氣機凝滯，經絡阻塞，則水濕津液運化失調、停滯不行而積于肌膚腠理之間，發為肢體腫脹，其病機是損傷導致血瘀氣滯、水瘀互結［14］。中藥熏蒸療法［15］是利用中藥煎煮沸騰后產生的蒸汽，直接作用于患處，具有疏通腠理、活血消腫的作用。中藥為本科自擬方，方中以海桐皮、紅花鎮痛消炎、行氣活血，透骨草可引藥透入經絡、血脈，伸筋草、絡石藤涼血清熱鎮痛，輔以玫瑰花、木瓜、雞血藤等，諸藥合用，根據“血得熱則行”的原理，該法具有藥性與熱力的雙重作用，聯合足背穴位按摩使腠理開啟，在一定程度上促進了中藥熏蒸的滲透，提高了對中藥的吸收和利用程度，改善局部血液循環，促進新陳代謝，降低炎性介質和氧自由基的堆積，減少組織細胞的氧化損傷，從而緩解局部腫脹，達到行氣活血、消腫止痛的效果。兩組骨折患者治療后均無瘙癢、紅腫等不良反應發生。

本資料結果顯示，活血消腫湯熏蒸應用于踝關節骨折術前腫痛，觀察組的腫脹值較對照組明顯降低，傷后腫脹消退首次出現皮紋征時間較對照組短，消腫止痛療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療方法與時間在VAS評分、腫脹值上存在交互作用（P＜0.01）；表明隨著時間的延長，機體對于創傷后的腫脹具有自我修復能力，穴位按摩也能促進局部腫脹的消退，結合活血消腫湯熏蒸應用于踝關節骨折術前腫痛中，可提高治療過程中的舒適度，聯合起效，具有舒筋活絡、理順血運的功效，有效改善血液循環，減輕患肢的腫脹疼痛，值得臨床推廣應用。