倡議聯盟框架對我國家庭醫生政策發展的啟示

王 沛 劉軍軍

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇，210023

隨著疾病模式的轉變，患者對整合型醫療服務模式和高質量醫療服務的需求度越來越高，衛生服務結構性失衡問題日益嚴重。國外實踐證明，家庭醫生制度在合理利用衛生資源、降低醫療費用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。宋云鵬發現倡議聯盟框架在國外衛生政策研究中的應用逐漸增多，而國內應用較少[2]。王春城用中國新醫改背景下醫療衛生政策變遷驗證了該框架在我國衛生政策領域的適用性[3]。因此，筆者基于倡議聯盟框架視角，分析家庭醫生政策如何在政策子系統的影響下實現政策變遷。

1 倡議聯盟框架理論介紹

倡議聯盟框架理論由美國公共政策學者保羅·薩巴蒂爾和詹金斯·史密斯于20世紀80年代提出，經過不斷完善，逐漸成為傳統政策階段分析模式的替代性理論，廣泛運用于分析公共政策領域的政策變遷，成為國際上的研究熱點[4]。倡議聯盟框架認為政策子系統是影響政策變遷的主要單位，政策子系統指參與某項政策活動的所有參與者，可能是政府組織、利益集團、企業、專家學者、媒體等任何組織或個人。倡議聯盟框架強調信念的作用，認為不同倡議聯盟由于政策信念的差異或對立會提出不同的政策主張[5]。薩巴蒂爾等把信仰體系分為三部分：深層核心、政策核心和次要方面。深層核心是根植于特定文化、人類本性，強調各種價值的優先性和社會文化認同的信仰；政策核心是深層信仰的具體化，主要包括不同政策價值取向重要性的排序，以及政策問題嚴重程度和問題原因的判斷；次要方面是指在核心信仰之下對具體政策問題所持有的觀念和態度。深層核心信念很難改變，最可能發生改變的是次要方面[5]。依據政策參與者的信念體系、行動目標以及利益取向的不同劃分勢力聯盟，包括不同信念導向的聯盟團體和中立政治中間人。

倡議聯盟框架理論認為政策變遷取決于：相對穩定因素、外部系統事件和政策學習[5]。相對穩定因素指問題的性質、自然資源分布、基本法律框架、文化價值觀念和社會結構等；外部系統事件指社會經濟條件、社會輿論、系統內聯盟地位變動與其他政策子系統產生的影響；政策學習主要指在專業政策論壇內進行的以政策為導向的學習，通過調整自身的中層和底層信仰，使聯盟自身盡可能保持優勢地位。政策論壇是可供政策子系統的參與者討論與政策相關事實的平臺，并非必須以實體的形式存在。

2 倡議聯盟視角下家庭醫生政策變遷階段劃分和架構分析

根據我國家庭醫生政策文本的主要內容將變遷階段分為3個階段，見表1。

表1 我國家庭醫生主要政策變遷

2.1 基層衛生服務進入家庭階段

2.1.1 外部動因分析。倡議聯盟框架認為相對穩定因素和外部系統事件作為外生性因素，是政策變遷的重要先決條件[6]。以市場為導向的醫療衛生事業改革不僅沒有解決我國醫療資源短缺的問題，反而使問題加劇[7]?？床‰y、看病貴、大醫院人滿為患成為我國突出的民生問題，隨之而來的是醫患關系的惡化，醫療糾紛和傷醫事件頻發[8]。如何使衛生服務回歸公益性，保證人人享有衛生服務，促進優質醫療資源下沉、合理引導患者流向以及緩和緊張的醫患關系成為亟需解決的問題。

2.1.2 聯盟信仰變革對政策變遷的影響。為應對問題，國務院于2009年公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，隨后衛生主管部門出臺一系列政策文件，內容涉及家庭醫生制度的初步探索。衛生主管部門作為國家衛生政策的主要指導者和實施者，是推進家庭醫生制度建立的主要力量，與部分支持家庭醫生政策的專家學者和公眾等共同組成了家庭醫生政策支持聯盟。根據倡議聯盟框架理論，分析出支持聯盟的深層核心是價值理性，強調從保證衛生服務公益性價值理念的角度來看待行為的合理性?？紤]到市場化帶來的負面影響，支持聯盟在內部政策學習后，將政策核心從之前的效率優先轉為整體利益優先，保證衛生服務的公益性，實現公平。根據倡議聯盟理論，支持聯盟的次要方面表現為認為家庭醫生制度能有效提高衛生服務可及性，并應對衛生服務結構性失衡的問題。因此，衛生主管部門2009年出臺政策探索如何實現基礎衛生服務進入家庭，成為家庭醫生服務的雛形。為培養能夠為基層服務的全科醫生，衛生主管部門完善了相應的培養和激勵計劃。此時，支持聯盟擁有絕對的優勢，著手構建家庭醫生制度所需的前提條件，因家庭醫生政策還沒有正式提出，反對聯盟尚未明確形成，反對聯盟是在家庭醫生制度正式提出和實施后暴露出問題才出現的，因此這個階段的政策學習主要是支持聯盟的內生性學習。

2.2 家庭醫生培養和定向服務階段

2.2.1 外部動因分析。倡議聯盟認為，相對穩定因素在某種程度上通過限制聯盟的能力影響政策變遷，外部系統事件為變遷提供機遇[5]。法律上，缺乏家庭醫生法律規制，家庭醫生的執業范圍、資質規定和服務內容不夠明確[9]。家庭醫生的培養和激勵制度不夠完善，具體表現在數量不足與質量不高[10]。居民不合理的就醫觀念難以改變，阻礙了家庭醫生制度的推進[11]。2011-2017年政府為形成脫貧攻堅政策合力，頒布大量健康扶貧政策[12]。外部扶貧子系統為支持聯盟推廣家庭醫生政策提供了契機，支持聯盟于2012年和2014年出臺政策引導家庭醫生和扶貧攻堅相結合，對提高貧困地區基本醫療服務的公平性和可及性做了全面部署，要求全科醫生的服務范圍覆蓋城鄉，并且全科醫生定向進行農村健康扶貧攻堅。

2.2.2 聯盟信仰變革對政策變遷的影響。反對聯盟并非簡單地反對該項政策方案，而是賦予政策目標和政策內容不同的注意力配置[5]，但這在某種程度上不利于家庭醫生政策的推進。據相關調查顯示，部分公立醫院醫生到基層多點執業的意愿不強[13]；部分民營醫院、私人診所擔心因家庭醫生制度建立導致病人分流使得收益降低[14]；部分公眾對家庭醫生服務內容不了解，對家庭醫生的業務水平和服務能力認可程度不高[15]。上述群體成為反對聯盟的主要組成部分。根據倡議聯盟框架，分析出反對聯盟的深層核心是工具理性，尋求最佳手段和最高效率達成目標。反對聯盟在政策核心方面體現為自身利益優先，在次要方面表現為不認可也不了解家庭醫生的服務能力和內容。原本占據絕對優勢的支持聯盟，因反對聯盟的出現，其統治地位可能出現震蕩，影響家庭醫生政策的推進。為維持自身優勢，支持聯盟進行了政策學習，但學習受本聯盟深層核心制約，不會動搖聯盟的深層核心[5]，因此信仰調整主要集中在次要方面。支持聯盟通過調整政策目標，明確家庭醫生的服務內容和范圍，正式提出了家庭醫生概念，并強化衛生人才投入機制。在反對聯盟出現并對家庭醫生服務能力產生質疑時，支持聯盟于2015年出臺政策要求保障社區家庭醫生的服務質量。但支持聯盟在這一階段忽視了宣傳溝通的作用，為第三階段的政策變遷埋下了伏筆。

2.3 家庭醫生簽約服務推廣和規范化階段

2.3.1 外部動因分析。倡議聯盟認為相對穩定因素在短期內難以發生變化，對政策變遷影響緩慢，但外部事件的發生往往觸發潛在焦點性事件，可能成為實現政策變遷的導火索[16]。2016年國務院提出健康中國戰略后，公眾健康得到前所未有的重視，家庭醫生簽約政策的提出便是其中一個方面[17]。隨后，衛生主管抓住契機要求總結推廣地方成功經驗，大力推進家庭醫生簽約服務。然而，家庭醫生簽約服務的推廣可能過于注重形式與簽約覆蓋率，而對家庭醫生服務質量評價缺乏有效手段，只簽不約現象時有發生。加上對家庭醫生的宣傳力度不夠，家庭醫生的存在感不強[17]。

2.3.2 聯盟信仰變革對政策變遷的影響。雙方辯論的焦點集中在公眾表示報道和實際感受存在較大差距，一定程度上影響了支持聯盟的民意支持度。公眾對于家庭醫生的含義和職責范圍并不了解，獲得感不強。隨后衛生主管部門發言人在例會上回應，指出報道數據是合理的，要求家庭醫生簽約服務要跟上，防止簽而不約、為簽而簽的現象。衛生主管部門舉辦新聞發布會，為社會各界交流家庭醫生問題、進行政策學習提供了平臺，成為家庭醫生政策討論的主要場所，即政策論壇。隨后家庭醫生話題影響力不斷擴大，最終在2018年3月支持聯盟通過自身掌握的權威政治資源，由多位人大代表提議，家庭醫生話題出現在兩會議題中，使本聯盟的政策主張進入政策議程。在中央指示下，省市地方政府紛紛召開家庭醫生簽約服務工作征求意見會或者公開征求意見稿，根據實際情況對家庭醫生簽約服務制度進行完善，形成各地區間的家庭醫生政策交流平臺。

支持聯盟在跨聯盟學習中也調整了次要方面信仰，出臺了家庭醫生簽約服務的規范化管理辦法，保障家庭醫生簽約服務質量，改進家庭醫生服務評價體系，并且出臺文件要求避免形式主義，將家庭醫生簽約服務的實質放在重要位置。針對反對聯盟提出的家庭醫生存在感缺失問題，支持聯盟通過組織家庭醫生日宣傳活動，進一步強調溝通和宣傳的作用，提高家庭醫生主動服務意識，傾聽公眾呼聲和感受。在提高簽約率的方式上，支持聯盟吸收了反對聯盟的效率觀點，通過互聯網醫療提高效率，吸引居民主動簽約。在政策學習中，反對聯盟的政策信仰被支持聯盟吸收和轉換，促成了雙方沖突的緩和及協議的達成。

3 啟示

3.1 利用聯盟資源使公共決策傾向家庭醫生

中國政策子系統中推動相關政策變遷的決定性力量來自于中央政府的關鍵部門。所以，衛生主管部門要提高利用聯盟資源的能力，使決策傾向家庭醫生。衛生主管部門促使政府完善相關法規，完善家庭醫生培養模式，建立職稱晉升和激勵約束機制，加強繼續教育，嚴格家庭醫生培養標準，構建以家庭醫生為核心，包括全科護士、健康管理師等在內的家庭醫生服務團隊，明確家庭醫生簽約服務內容?？紤]到家庭醫生的工作地點可能不能固定于醫療機構中，應放寬家庭醫生工作地點限制，避免家庭醫生在非醫療機構場所行醫時發生醫療糾紛。完善績效指標評價體系，避免過于強調簽約率。在收入分配機制層面，完善家庭醫生績效工資制度。綜合激勵政策層面，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優、崗位聘用等方面給予政策傾斜。家庭醫生應陪同就診，參與患者轉診，以彌補患者和醫院的信息不對稱。建立緊密型醫聯體/醫共體，優化就醫流程，引導居民和家庭醫生簽約。提高基層就診報銷比例，降低大醫院報銷比例，實現差異化報銷，充分發揮醫保的杠桿作用。

3.2 擴寬溝通渠道，促進家庭醫生支持聯盟信仰變遷

擴寬溝通渠道有利于聯盟相互學習溝通，在信仰上達成共識，形成合力。因此，加強輿論引導和溝通，傾聽居民的需求，開展家庭醫生宣傳日活動，向居民宣傳家庭醫生工作內容和簽約服務優勢，吸引居民進行簽約，積極轉變家庭醫生服務模式，形成家庭醫生主動上門模式，促使患者和基層家庭醫生間建立良好醫患關系。在就診方面，優化基層醫療衛生機構基礎設施建設，拓展家庭醫生簽約服務包，增加健康咨詢、管理、轉診預約和病床服務等內容。簡化服務流程，給予社區醫療衛生機構長處方權，減少重復掛號費用。加強基層衛生機構信息化建設，積極推進“互聯網+家庭醫生”模式，加速建設家庭醫生與簽約居民服務互動平臺、家庭醫生與上級醫院支持互動平臺、家庭醫生服務管理平臺，提供網絡掛號或預約，及時指導衛生保健知識和疾病預防常識，讓居民切實體會到簽約服務的便捷性。

3.3 提高外部事件應對能力，通過政策論壇推動家庭醫生政策變遷

政策論壇在我國主要表現為衛生主管部門舉行的例行新聞發布和征求意見會或征求意見函。倡議聯盟認為容易引發政策學習的論壇具有以下特點。①聲望很高，各聯盟和專業人士都會響應和參與。②有專業規范主導。③論壇的開放程度要高[5]。因此，衛生主管部門要保證新聞發布會和征求意見函的開放性，使各界人員都參與到家庭醫生政策論壇中來，暢所欲言，借此探討和發現家庭醫生政策發展過程中存在的問題。一定要保證有家庭醫生方面的專業學者參與，從而保障論壇的專業性和理性。借助專家的專業知識，完善家庭醫生外部系統事件預警體系，形成應對預案，提高應對突發公共衛生事件的能力。衛生主管部門可以借助預警機制，敏銳地識別并采取有效辦法利用機遇，將突發公共衛生事件作為觸發點，迅速做出應對，以更好地推進家庭醫生政策。