低溫等離子刀行小兒鼾癥術對麻醉的影響

汪吉明，楊沁巖，武 彬

（1.廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院麻醉科，廣東 深圳 518104；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院麻醉科，廣西 南寧530011；3.重慶市第七人民醫院麻醉科，重慶400054；4.蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153）

小兒鼾癥是常見病，扁桃體肥大和腺樣體增生是其主要病因，嚴重影響患兒健康發育[1-2]。低溫等離子刀下行小兒扁桃體及腺樣體切除是近年主要的手術治療方法，由于此方法出血少、操作簡便、手術時間短等優點而被廣泛接受推廣[2]。有文獻[3]報道其對周圍組織損傷少、手術刺激小、術后疼痛輕，然而在臨床麻醉過程中發現術中血壓、心率變化很大，本研究旨在比較低溫等離子刀和傳統手術對麻醉的影響差別，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市第七人民醫院2017年6月—2018年6月收治的50 例鼾癥手術患兒作為研究對象，采用抽簽方法隨機分為低溫等離子組（D組）和傳統手術組（C組），每組25 例。ASAⅠ-Ⅱ級，體重18～40 kg，年齡4～10 歲，有腺樣體和扁桃體切除適應證的患兒，將有畸形上呼吸道感染、心肺疾病、心律失常、高血壓和代謝性疾病等患兒剔除?；純罕O護人同意手術方式和麻醉方式的選擇，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：在手術前常規禁食水6～8 h，患兒入室后開放上肢靜脈，兩組均采用經口插管靜吸復合全身麻醉，面罩吸純氧3 min后開始誘導，從靜脈通路注入異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：5A170303）2～3 mg/kg，瑞芬太尼靶控輸注（TCI）效應室靶濃度3.5 ng/mL，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：160316AK）0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，通氣參數為：Vt 8 mL/kg，f 12～16 次/min，I:E為1:1.5，繼之以七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：16061331）的吸入濃度為0.7～1.5 MAC吸入和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號：70A05081）TCI效應室靶濃度2.5～5.0 ng/mL維持，術中根據心率血壓等情況調整瑞芬太尼和七氟烷用量，手術結束前10 min停七氟烷，術畢停瑞芬太尼，手術部位均不給以局部麻醉。手術結束送復蘇室，達到拔管條件，術區無活動性出血，拔除氣管導管。

1.2.2 手術方法：所有手術均由耳鼻喉科的同一位熟練醫生實施，兩組患兒均取仰臥位，頭稍后仰，經口腔中置入戴衛氏開口器。D組采用Coblation等離子低溫消融系統和EV70刀頭行消融切除術，腺樣體手術時用2 根小號橡膠導尿管自雙側鼻腔插入，從口腔牽拉軟腭，暴露鼻咽部，在鼻內鏡下應用低溫等離子射頻刀進行腺樣體消融切除術。C組用傳統的剝離擠切法切除扁桃體，腺樣體用美敦力刨削器刀頭吸切。術后止血海綿填塞鼻咽部。

1.2.3 觀測指標及評價標準：分別記錄兩組術中MAP和HR，記錄手術時間、瑞芬太尼用藥總量和七氟烷吸入濃度、蘇醒拔管時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、體重、ASA分級及手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時間比較D組與C組比較，術中MAP、HR差異有統計學意義（P＜0.05），蘇醒時間和麻醉藥物使用量差異有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組術中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組術中生命體征、麻醉用藥和蘇醒時間比較（±s）

注： *P＜0.05。

組別 例數 MAP（mmHg） HR（次/min） 瑞芬太尼用量（μg） 七氟烷（%） 蘇醒時間（min）C組 25 79.0±8.5 86.6±11.5 523.0±21.5 2.5±1.2 10.0±3.3 D組 25 85.7±11.8* 93.0±12.9* 732.0±19.3* 2.8±1.4* 15.0±2.9*

3 討論

小兒扁桃體及腺樣體切除是小兒常見手術，由于手術刺激強，手術時間相對較短，麻醉通常為插管全身麻醉[4]。傳統的剝離法切除扁桃體出血多[5]，而低溫等離子技術是近年來發展的一種用于軟組織手術的新技術，低溫等離子射頻刀具有切割、消融作用，同時可有效止血，且治療溫度低（40℃～70 ℃）。低溫等離子刀切除術的工作原理是利用雙極射頻所產生的能量將刀頭與組織之間的電解液轉換成離子層，在足夠電壓梯度作用下，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內的有機分子鏈，從而使分子和分子分離，使組織中細胞漸漸解體液化[6]。

由于咽喉部神經末梢相對豐富，感覺較敏感，此處手術操作對患者咽喉部的刺激會較大[7]，對患者的血流動力學影響也較大。傷害性信息在中樞神經系統激活交感神經通路，導致下丘腦和垂體激素分泌增加，循環系統中增加的兒茶酚胺導致HR和MAP上升[8]。心率變異性（HRV）分析得到的鎮痛/傷害性刺激平衡指數（ANI）有可能成為評價疼痛刺激對機體影響強度的客觀指標[9]，本研究中低溫等離子刀手術HR和MAP升高更多，對麻醉藥物的需求更大，傷害性刺激更大，可能的原因是低溫等離子刀在組織離子化的過程中電離子刺激了末梢神經，電傷害刺激較多傳入中樞系統，同時低溫等離子手術對術野要求更高，術野暴露牽張力大，等離子射頻消融作用時間較長，強刺激使應激反應增加，釋放應激因子而致[10-11]，對麻醉深度的要求更高。本研究如果采用傷害性刺激監測也許會更直接和客觀反映結果。

綜上所述，低溫等離子刀行扁桃體和腺樣體摘除術血液動力學變化更大，麻醉藥物使用量更大，需要有足夠的麻醉深度。