嗜酸性實性及囊性腎細胞癌1例

寇天雷，何 滔，鄭淑芳，何 軒

嗜酸性實性和囊性腎細胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC) 是近幾年文獻報道的一種特殊類型的腎腫瘤，幾乎均發生在女性患者，伴或不伴有結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)。我科于2019-07發現1例，現報道如下。

1 病例報告

1.1 病例資料 患者，女性，41歲，2019-05因發現卵巢腫物來我院進行腫物切除，術后病理診斷漿液性乳頭狀癌，行腹部超聲發現左腎囊性腫物，大小5.3 cm ×4.4 cm ×3.9 cm，MRI示左腎下極囊性占位，符合Bosniak IV級改變，行左腎腫物根治術?；颊甙l現腫物以來，無腰痛、尿頻、尿急、血尿等癥狀，本人及家族均無TSC相關表現，皮膚及其他器官均未發現結節。

1.2 標本處理 標本離體后經10% 中性甲醛固定，常規乙醇梯度脫水，二甲苯透明，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE 染色，光鏡下觀察。免疫組織化學抗體及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.3 病理檢查 (1)大體檢查：楔形切除腎組織，腎臟大小5.0 cm×4.0 cm×1.2 cm，一側距基底1.3 cm見一囊實性腫物，大小5.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，表面光滑，局部附脂肪，切面多房囊實性，囊內含清亮液體。(2)鏡下觀察：腫瘤與正常腎組織分界較清，局部穿插纖維間質生長，血管較豐富，腫瘤細胞大部分嗜酸，胞質可見顆粒，可見異型核，局部可見透明細胞樣細胞(圖1A、B)。(3)免疫組化染色：腫瘤細胞彌漫CK20陽性(圖1C)、Vemintin陽性，PAX-8陽性(圖1D)，CD56陽性，部分腫瘤細胞表達CK、P504S及CD10。腫瘤細胞均不表達EMA、CK7(圖1E)、CD117(圖1F)、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、HMB-45、Myogenin等。Ki-67 增殖指數<1%。(4)病理診斷：ESC和RCC。

圖1 嗜酸性實性和囊性腎細胞癌病理

A.囊實性，HE×10; B. 腫瘤胞漿嗜酸，HE×40；C. 腫瘤細胞表達CK20, IHC×40; D. 腫瘤細胞表達Vimentin, IHC×40; E. 腫瘤細胞不表達CK7, IHC×40; F. 腫瘤細胞不表達CD117, IHC×40

2 討 論

ESC RCC是近幾年新認識的一種特殊類型的腎腫瘤[1]，最初國外報道多伴發TSC，而近來越來越多病例患者未有TSC的臨床表現[2]。

2.1 形態學 ESC RCC國內僅有個別報道，如王慧等[3]總結2例病例，史倩蕓等[4]回顧近10年診斷的嗜酸性腎腫瘤，獲得4例ESC RCC，均為女性，均無TSC病史，臨床均呈惰性，切除后隨訪病例均無復發。

國外總結較多病例，發現腫瘤多發生于女性，平均年齡45歲，可有腰背部不適等無特征性的癥狀和體征，影像學檢查呈囊實性，臨床低分期，大體腫瘤呈多囊實性外觀，中位大小3.1 cm。組織學特征：囊性區大小不等，上皮可呈鞋釘樣，實性區細胞排列呈腺泡狀或巢狀，可有鈣化及砂礫體，細胞含有豐富的嗜酸性胞漿，部分呈顆粒狀，核圓形或卵圓形。依據組織病理學特征(實性或囊性優勢)，影像上也有所不同[5]。

2.2 免疫表型 免疫表型上，ESC RCC一致表達PAX8，CD10、CA9陽性率高，Trpkov等[6]和Guo等[7]分別報道了16例和18例TSC相關的ESC RCC患者，免疫組化顯示腫瘤細胞均呈CK20+/CK7-表達，且在其他腎腫瘤中表達均較低，因此，認為CK20表達提示ESC RCC。本例腫瘤細胞彌漫CK20陽性，Vemintin陽性，PAX-8陽性，CD56陽性，部分腫瘤細胞表達CK、P504S及CD10。腫瘤細胞均不表達CK7、CD117、EMA、SMA、S-100、CgA、Syn、TFE-3、CA IX、Myogenin，可除外其他嗜酸性腫瘤。Tretiakova[8]報道了6例形態學類似于EAML的ESC RCC腫瘤細胞表達HMB-45及Melan-A，提示兩者具有相似的分子基礎。

2.3 鑒別診斷 ESC RCC在形態上應與具有囊實性結構且胞漿嗜酸的腎腫瘤鑒別，主要包括：(1)透明細胞腎細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)：含有不同比例的透明細胞，特征性表達CA9。(2)嗜酸細胞性嫌色細胞癌(chromophonbe renal cell carcinoma，CHRCC)：具有特征性核周空暈，呈植物細胞樣，膠體鐵染色陽性。(3)嗜酸性乳頭狀腎細胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma，OPRCC)：呈乳頭狀，有纖維血管軸心。(4)嗜酸細胞腺瘤(renal Oncocytoma，RO)：邊界清楚無包膜，明顯間質水腫，可見異型核，特征表達CD117。(5)MiT家族相關性腎細胞癌(MiTF-RCC)：形態多樣，可有乳頭或菊形團樣結構，表達TFE3或TFEB。(6)上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angomyolipoma，EAML)：含上皮樣細胞及血管、平滑肌及脂肪等經典成分，表達MelanA及HMB45。(7)琥珀酸脫氫酶缺陷相關性腎細胞癌(succinate dehydrogenase-associated renal cell carcinoma，SDH-RCC)：細胞有特征性的絮狀包涵體，琥珀酸脫氫酶B表達缺失。(8)遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合征相關性腎細胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma-associated renal cell carcinoma, HLRCC-RCC)：有明確的家族史或平滑肌瘤病史，形態類似Ⅱ型乳頭狀癌。(9)獲得性囊性腎病相關腎細胞癌(acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma，Acquired cystic disease-associated RCC)：發生于終末期腎病，經過透析，可見草酸鹽沉積。

結合形態學、免疫組化染色、組織化學染色及熒光原位雜交實驗，大多數嗜酸性腎腫瘤均可鑒別出來，如不能鑒別可定義為未分類[9]。

2.4 分子遺傳學 ESC RCC分子核型分析報道較少。在TSC的研究基礎上，ESC RCC被假設為類似于在TSC的RCC亞型，因為發現其出現TSC1基因的雜合性喪失，并且TSC2基因的復制數增加[10]。

Parilla等[11]發現與TSC無關的散發ESC RCC有致病性體細胞TSC2基因突變，這些突變在與RCC相關的任何其他基因中都沒有改變。Trpkov等[12]對13例不伴有TSC的ESC RCC患者進行了分子核型分析，發現該腫瘤均有最常見的染色體拷貝數獲得、拷貝數缺失及雜合性缺失。Mehra等[13]發現ESC RCC發現雷帕霉素rapamycin (mTOR)通路被激活，而TSC1或TSC2基因的雙等位基因缺失是其負調節因子，ESC RCC缺乏與非腫瘤腎實質相匹配的種系TSC畸變，使得ESC RCC與TSC RCC不同。Palsgrove等[14]進一步通過測序分析腫瘤TSC1及TSC2基因突變的一致存在，并推測具有乳頭狀結構、缺乏嗜酸性顆粒胞漿及神經母細胞瘤后具有嗜酸性胞漿的腫瘤等形態學變異的腫瘤均可能出現TSC分子改變。

結合免疫組化染色及分子核型研究后發現ESC RCC 具有共同的基因變化，因此推測ESC RCC應為一種獨立的腫瘤實體。

2.5 治療及預后 絕大多數ESC RCC屬惰性腫瘤，首選手術切除治療均有良好預后。個別病例多發者可遠處轉移。Tretiakova等[8]報道的6例形態上、免疫組化染色均與EAML類似的ESC RCC中有兩例轉移至腹膜后、骨及腎上腺。

ESC RCC雖還未被國際泌尿病理學協會(ISUP)承認[15]，并且2016版WHO腎臟腫瘤分類也并未收錄[16]，但其已被泌尿病理界所熟知，隨著分子生物學研究的不斷深入，對該病的認識必將不斷加深。