CO2激光治療聲帶黏膜白色病變的療效及對嗓音功能的影響分析

李建濤 孔婷婷 孫毓晗 米光煕 王樂秋

【摘要】 目的 探究腫痛安膠囊聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠對口腔潰瘍患者視覺模擬評分法（VAS）評分及復發率的影響。方法 100例口腔潰瘍患者， 根據治療方法不同分為對照組（41例）和試驗組（59例）。對照組給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠治療， 試驗組在對照組基礎上聯合腫痛安膠囊治療。比較兩組患者的治療效果、復發率、復發時間及治療前后中醫證候積分、VAS評分、炎性反應[血漿白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）]。結果 試驗組患者的總有效率94.92%高于對照組的78.05%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者中醫證候主癥、次癥積分均較治療前降低， 且試驗組低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組血漿IL-2、IL-10水平均較治療前改善， 且觀察組血漿IL-2水平高于對照組、血漿IL-10水平低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者治療后6個月復發率32.20%低于對于對照組的75.61%， 復發時間（42.93±4.55）d長于對照組的（30.22±3.64）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 試驗組VAS評分（1.14±0.55）分低于對照組的（2.67±0.83）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 腫痛安膠囊聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠治療口腔潰瘍患者效果確切， 可有效改善臨床癥狀， 抑制炎性反應， 緩解疼痛程度， 降低復發率， 延長復發周期。

【關鍵詞】 口腔潰瘍;重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠;腫痛安膠囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.004

Effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on VAS score and recurrence rate in patients with oral ulcer? ?LIU Jian-xiang. Department of Stomatology， Qianxinan Peoples Hospital， Xingyi 562400， China

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on visual analogue scale （VAS） score and recurrence rate in patients with oral ulcer. Methods? ?A total of 100 patients with oral ulcer were divided into control group （41 cases） and experimental group （59 cases） by difference treatment methods. The control group was treated by recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel， and the experimental group was treated by Zhongtongan capsule on the basis of the control group. The therapeutic effect， recurrence rate， traditional Chinese medicine syndrome integral， VAS score， inflammatory response [plasma interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）] before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?The total effective rate 94.92% of the experimental group was higher than that of the control group 78.05%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the raditional Chinese medicine main and secondary syndrome integral of the two groups were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of plasma IL-2 and IL-10 of the two groups were better than those before treatment， the plasma IL-2 level of the experimental group was higher than that of the control group， and the plasma IL-10 was lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the recurrence rate 32.20% of the experimental group was lower than that of the control group， and recurrence time （42.93±4.55） d was longer than that of the control group （30.22±3.64） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. After treatment， VAS score （1.14±0.55） points of the experimental group was lower than that of the control group （2.67±0.83） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel shows affirmative effect for oral ulcer， which can effectively improve clinical symptoms， inhibit inflammatory reaction， relieve pain， reduce recurrence rate and prolong recurrence period.

【Key words】Oral ulcer; Recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel; Zhongtongan capsule

聲帶黏膜白色病變是臨床上較為常見的喉部疾病， 是指聲帶黏膜上皮生長過程中成熟異常及角化過度而引起的喉部炎性改變， 主要表現為聲帶表面或邊緣可見白色片狀、斑塊狀、或白色角化突起樣病變[1]， 病變可累及部分聲帶， 亦可分布聲帶全長。目前， 聲帶黏膜白色病變臨床表現以聲嘶為主， 可伴有喉部其他非特異性癥狀， 往往隨病情發展而加重。臨床上對保守治療無效的病例主要采取手術清除病變組織。高倍顯微喉鏡下CO2激光手術作為一種新的手術方式以其精確性高、損傷小、止血效果好、術野清晰等優點， 越來越被廣泛應用[2]。近年來本科應用CO2激光治療38例

聲帶黏膜白色病變患者取得較理想的療效， 術后嗓音功能恢復良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的38例

聲帶黏膜白色病變患者作為病例組， 其中男28例， 女10例;年齡28～72歲， 平均年齡（51.42±8.07）歲;以聲音嘶啞為主訴29例， 咽喉疼痛為主訴2例， 咽部異物感及其他癥狀7例;病程3個月～4年， 平均病程（8.94±13.68）個月;長期吸煙病史（≥10年）25例， 15～45支/d;長期飲酒史（≥10年）18例;術前由專業喉鏡技師評估咽喉反流體征量表（reflux finding score， RFS）， 患者自行完成術前及術后隨訪反流癥狀指數量表（reflux symptom index， RSI）， 參考文獻RSI評分>13分和/或RFS評分>7分可以診斷為正咽喉反流性疾?。↙PRD）[3]， 其中符合LPRD診斷的患者9例;電子喉鏡檢查下見病變為片狀、斑塊狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰白色突起， 多位于聲帶前中份， 少數可位于聲帶全長;單側病變29例， 雙側 9例。另外選取同期30例聲帶正常者作為對照組， 其中男22例， 女8例;平均年齡（49.80±9.45）歲。兩組一般資料差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法 病例組患者均采用顯微鏡下CO2激光手術治療。采用經口氣管插管靜脈復合麻醉， 支撐喉鏡下充分暴露聲門， 在高倍喉顯微鏡下仔細觀察病變范圍， 取鹽水紗布或棉片覆蓋聲門下麻醉管、套囊及聲帶病灶周圍正常黏膜， 防止激光意外損傷。將CO2激光通過耦合器與顯微鏡連接， 根據情況選擇線形、弧形或點狀連續切割模式， 功率選2～3 W， 在距病變邊緣約1～2 mm處切除聲帶病變黏膜， 調整光斑大小切除散在病灶并止血， 病變深者可切至聲韌帶， 9例雙側病變患者中5例為單側分次手術， 兩次手術間隔1個月， 4例為雙側同期手術， 同期置喉膜預防粘連者2例。

1. 3 嗓音功能評估方法

1. 3. 1 嗓音主觀評估方法 采用日本言語矯正與語音會制定的GRBAS評估標準， 術前、術后分別選用聽主觀總G、R、B三種評估指標和患者自我評估的嗓音障礙指數（ voice handicap index， VHI）來進行評價。

1. 3. 2 嗓音客觀評估方法 在噪音<45 dB環境下， 受試者于距離擴音器15 cm處取自然舒適位， 平穩發元音/a：/3次， 輸入3 s/次， 從聲樣中提取時1.0 s平穩段， 采集頻率控制在44～100 Hz， 經前置放大器將嗓音信號輸入置計算機， 進行嗓音頻譜分析， 記錄基頻微擾（Jitter）、 振幅微擾（Shimmer）、標準化聲門噪聲能量（normalozed noise energy， NNE）、MPT。

1. 4 術后治療方法 術后切除標本均送病理， 病理證實其中15例為聲帶黏膜上皮慢性炎癥或角化不全，

10例伴鱗狀細胞輕度異型增生， 8例伴鱗狀細胞中度異型增生， 5例伴鱗狀細胞重度異型增生?；颊咝g后禁聲1周， 給予常規抗感染治療， 預防喉水腫， 同時進行深呼吸訓練防止聲帶粘連。常規采用吸入用布地奈德混懸液（商品名：普米克令舒）1 mg霧化吸入， 2次/d。合并咽喉反流患者給予抗酸治療， 艾司奧美拉唑腸溶膠囊（商品名：耐信）， 20 mg/次， b.i.d.， 餐前30 min口服， 并給予飲食指導。

1. 5 觀察指標及療效判定標準 觀察病變組患者療效及預后;比較病例組患者手術前后嗓音功能主觀評估， 兩組嗓音功能客觀評估。術后1、3、6個月復查電子喉鏡及進行嗓音功能評估， 隨訪6～28個月， 中位隨訪時間18個月。療效判定標準：治愈：復查電子喉鏡聲帶黏膜白色病變消失， 聲帶邊緣光滑， 聲帶無粘連， 聲帶運動正常， 閉合良好;好轉：電子喉鏡聲帶黏膜白色病變消失， 聲帶手術區域不平整， 聲帶無粘連， 聲帶運動正常， 閉合良好;復發：電子喉鏡仍然可見白色病變?？傆行?治愈率+好轉率。

1. 6 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 病例組患者療效及預后 術后1周， 病例組患者電子喉鏡下見聲帶創面少許偽膜， 邊緣平整， 聲帶創面光滑平整， 聲帶邊緣欠整齊。術后1、3個月， 電子喉鏡檢查顯示聲帶創面愈合良好， 聲門閉合無明顯差異;隨訪6～28個月， 38例患者中， 15例治愈， 20例好轉， 總有效率為92.11%。3例復發（7.89%）， 均再次行顯微喉鏡下CO2激光手術， 其中2例（1例中度異型增生，

1例重度異型增生）再次手術治療無復發， 1例（重度異型增生）仍在隨訪中， 術后病理為原位癌， 局部可見浸潤。

2. 2 病例組患者手術前后嗓音功能主觀評估比較 術后1、3個月， 病例組患者G、R、B、VHI評分均低于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后3個月， 病例組患者G、R、B、VHI評分均低于本組術后1個月， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組嗓音功能客觀評估比較 術后1、3個月，

病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本組術前， MPT值明顯長于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后1、3個月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后1、3個月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）， 說明術后1個月嗓音功能明顯恢復， 基本趨于正常。見表2。

3 討論

聲帶黏膜白色病變病因與發病機制迄今尚未明確， 長期吸煙和飲酒等不良生活習慣是此病的誘因之一[4]。已明確吸煙為聲帶黏膜白色病變的危險因素[5]， 且與患者的吸煙量、持續時間等因素有關。同時， 飲酒也可提高聲帶黏膜白色病變的發病率， 可能與酒精刺激誘導細胞基因型突變有關。在本文研究對象中長期吸煙史（≥10年）患者占25例（65.79%）， 長期飲酒史

（≥10年）患者18例（47.37%）。有研究認為咽喉反流可能作為一種協同因素與聲帶白斑存在密切聯系， 研究中采用RSI、RFS進行評估， 其中有9例（23.68%）患者合并胃酸反流癥狀， 表明局部的長期慢性刺激是導致聲帶黏膜病變的重要原因， 術后給予針對病因必要的藥物治療及飲食指導后恢復良好， 因此控制易感因素、降低癌變風險始終是診治此類疾病的前提。

聲帶黏膜白色病變屬于喉癌前病變的一種， 可能轉化為喉癌， 但并非所有均有惡變傾向。聲帶黏膜白色病變既往以保守治療為主， 并長期隨訪觀察， 待出現癌變后再行手術治療， 但易導致患者錯失最佳治療時機[6]。目前越來越多學者提出， 聲帶白斑早期手術治療可阻斷其惡變的病理學基礎， 使其向良性轉歸[7]。聲帶白斑的手術治療， 既需要徹底清除病變以減少復發， 又要盡可能保留喉部正常組織及功能， 防止喉狹窄。傳統聲帶黏膜剝離術難以保障完整切除病變， 術后易復發和癌變。近年來CO2激光以其創傷小、術后不易復發等優點被越來越多的應用于聲帶白斑手術。CO2激光手術被廣泛證實是治療聲帶白斑的理想方法[8]。CO2激光利用熱效應對病變組織進行汽化， 術中可根據病變累及范圍調整光斑， 不僅能準確切除病變組織， 同時可以保護周圍正常結構， 以提高患者術后發聲質量和喉功能[9， 10]。同時還可封閉聲帶表面擴張的小血管、淋巴管和神經支末端， 使手術范圍更清晰， 術后疼痛減輕， 加快水腫消退及創面愈合， 降低感染發生率， 從而達到較高的治愈率。本文研究中， 病變組38例患者中， 15例治愈， 20例好轉， 總有效率為92.11%;3例復發（7.89%）， 均再次行顯微喉鏡下CO2激光手術， 其中2例（1例中度異型增生， 1例重度異型增生）再次手術治療無復發， 1例（重度異型增生）仍在隨訪中， 術后病理為原位癌， 局部可見浸潤。因此在手術過程中對伴有鱗狀細胞中、重度非典型增生和可疑癌變病例可適當擴大切除范圍， 術后加強隨訪及病因指導尤為關鍵。對于病變范圍局限， 可行局部黏膜剝脫術， 對于病變范圍廣患者， 可行一側聲帶全長黏膜剝脫及聲韌帶部分切除。雙側聲帶黏膜白色病變嘗試同期植入喉膜2例， 術后隨訪中未發生聲帶粘連等并發癥。

為探討CO2激光喉顯微手術對聲帶黏膜白色病變切除后嗓音功能的影響， 采用主觀評價應用專業醫師GRBAS評分標準[11]及患者自我嗓音評價VHI[12]， 從G、R、B評分來看， 術后1、3個月， 病例組患者G、R、B、VHI評分均低于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后3個月， 病例組患者G、R、B、VHI評分均低于本組術后1個月， 差異具有統計學意義（P<0.05）。說明術后3個月時患者嗓音功能恢復更佳， 嗓音客觀評估選用Jitter、 Shimmer、NNE、MPT等參數指標， Jitter、Shimmer主要反映聲帶情況， 便于臨床了解聲音嘶啞程度， NNE主要反映聲門閉合程度， NNE值越高提示聲門閉合越差。術后1、3個月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本組術前， MPT值明顯長于本組術前， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后1、3個月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比較差異無統計學意義（P>0.05）， 可見術后1個月嗓音功能明顯恢復， 且聲門閉合良好。

綜上所述， 顯微鏡下CO2激光手術治療聲帶黏膜白色病變具有其獨特優勢， 手術的有效性、精準性及安全性好， 術后聲帶黏膜恢復良好， 嗓音功能恢復較好， 值得廣泛應用于臨床。

參考文獻

[1] 臧艷姿， 臺勇， 李靖， 等. 聲帶粘膜白色病變的臨床特征及預后. 聽力學及言語疾病雜志， 2019， 27（5）：495-498.

[2] 吳梁江， 吳世安， 馬家偉. CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑的臨床療效及安全性分析. 現代診斷與治療， 2019， 30（12）：

2043-2044.

[3] 李進讓. 咽喉反流性疾病規范化診斷和治療. 中國耳鼻咽喉科頭頸外科， 2015， 22（9）：435-436.

[4] 李大鵬， 柴偉， 黃輝. 聲帶白斑的臨床診治進展. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（10）：838-840.