右美托咪定聯合缺血預處理對心臟疾病患者非心臟手術心肌和腎損傷的保護作用

宋 瑋，武 婕，趙婉晴，魏鐵剛

0 引言

隨著心臟疾病發生率的不斷提高[1]，臨床中伴有心臟基礎疾病的非心臟手術患者也越來越多，由于手術本身、術前插管等操作均可在一定程度上刺激機體交感神經，并通過釋放腎上腺素加重原有心臟疾病[2]，同時，麻醉中患者血流動力學的波動也可導致心臟、腎臟發生缺血再灌注損傷，這些均不利于患者預后。缺血預處理的核心是在器官發生灌注損傷前進行多次、短暫、重復的再灌注處理，能有效改善缺血再灌注損傷[3]。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，可有效拮抗交感神經興奮[4]，進而發揮保護心臟的功能，但當前右美托咪定聯合缺血預處理對心肌和腎損傷的保護作用尚無相關報道，為此，本研究主要探究其在心臟疾病患者非心臟手術中的保護作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年1月在我院擬行手術治療的伴有心臟疾病的患者。納入標準：①心臟疾病診斷明確，堅持治療且病情平穩；②均為擇期一類非心臟全麻手術；③美國醫師麻醉協會(ASA)分級≤Ⅲ級，且紐約心臟協會(NYHA)分級≤Ⅱ級。排除標準：①近期(3個月內)心臟疾病有加重者；②存在心臟或腎臟發育不良；③嚴重感染或重要臟器功能障礙。共納入86例患者，采用隨機數表法分為觀察組(43例)及對照組(43例)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已與患者簽訂知情同意書，并經過我院倫理委員會審批。

1.2 分組 所有患者相同手術均由同組醫護人員完成，術前準備及術后護理一致，均使用靜吸復合全麻，其中麻醉誘導使用咪達唑侖1.5 mg、依托咪酯5 mg、丙泊酚30 mg、芬太尼0.1 mg、維庫溴銨4 mg，充分吸氧后于喉頭噴2%利多卡因2 ml，循環穩定后行氣管插管，機控呼吸，全麻維持使用丙泊酚80～250 mg/h聯合瑞芬太尼200～500 μg/h。觀察組于麻醉誘導前靜脈泵入右美托咪定，負荷劑量1 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)劑量維持至手術結束；缺血預處理在氣管插管完成后，使用5 cm寬氣壓袖帶系于距膝關節2 cm大腿處，充氣使壓力達到足背動脈無法觸及，持續5 min后完全松開5 min，共反復3次；對照組于麻醉誘導前開始靜脈泵入與觀察組等量生理鹽水。

1.3 評價指標 ①檢測患者術中循環指標并統計不良心血管事件的發生情況，低血壓的定義為平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)降低幅度超過20%，高血壓的定義為MAP升高幅度超過20%，心動過速為心率(Heart rate，HR)>100次/min；心動過緩為HR<50次/min；心肌缺血為心電圖ST段壓低超過1 mm并持續1 min。②所有患者在進入手術室及術后1 h、8 h、24 h抽取靜脈血并送檢至我院檢驗科檢測其中心腎損傷標志物水平，包括：肌鈣蛋白(Cardiac troponin I，cTnI)和肌酐(Creatinine，Cr)。③所有患者術后連接心電圖，統計患者術后48 h內室性心律失常、心肌梗死以及正性肌力藥物使用的發生率，同時以術前Cr為基線值，使用“風險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎病”的RIFLE標準診斷進行急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的判定。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI.體重指數；SBP.收縮壓；DBP.舒張壓；ASA.美國麻醉醫師協會；NYHA、紐約心臟協會。*1.t檢驗；*2.χ2檢驗；*3.秩和檢驗

2 結果

2.1 術中不良心血管反應發生率對比 兩組術中低血壓、高血壓、心動過緩發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組心動過速及心肌缺血的發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中心血管不良反應對比[例(%)]

注：*校正χ2檢驗

2.2 圍手術期損傷標志物對比 入室時兩組cTnI、Cr水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組cTnI及Cr水平均較入室時顯著提高(P<0.05)，其中觀察組在術后1 h、8 h、24 h的cTnI水平低于對照組，在術后8 h、24 h的Cr水平顯著低于對照組(P<0.05)，見圖1、圖2。

圖1 兩組圍手術期cTnI水平比較

圖2 兩組圍手術期Cr水平比較

2.3 術后心腎不良事件發生情況 觀察組術后AKI (20.93%)及室性心律失常(39.53%)的發生率低于對照組(44.19%、83.72%)，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后心肌梗死及正性肌力藥物使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后心腎不良反應對比[例(%)]

3 討論

心臟病患者存在心臟基礎疾病，手術耐受程度較差[5]，手術本身可誘發或加重心臟疾病，同時，手術產生的缺血再灌注損傷也可引起重要器官供血不足[6]，因此，對于擬行非心臟手術的心臟病患者，如何有效保護心腎功能具有重要意義。缺血預處理作為重要的內源性保護措施，可有效改善缺血再灌注損傷[7]。右美托咪定可顯著降低全身應激與炎癥反應，同時也可穩定血流動力學，有效維持術中循環指標，研究顯示，其具有顯著的心肌保護作用[8]，然而右美托咪定聯合缺血預處理對于心臟疾病患者非心臟手術的心腎保護作用尚缺少相關報道。

麻醉中出現的心血管不良反應是麻醉藥物及多種因素共同作用的結果[9]，研究顯示，丙泊酚等麻醉藥物可造成劑量依賴性的血壓下降，同時具有血管平滑肌松弛及心肌負性肌力作用，進而產生血壓降低、心率下降、冠脈血供下降等不良反應[10]；而手術本身的刺激及機體交感低級中樞的興奮，可導致反射性血壓升高及心率加快[11]，此外，麻醉誘導及麻醉維持過程中的劑量和速度也可顯著影響個體循環指標。本研究結果顯示，觀察組的心動過速及心肌缺血的發生率顯著低于對照組，表明右美托咪定聯合缺血預處理可更好地維持術中循環狀態。全麻雖能有效抑制大腦皮層邊緣系統及下丘腦，但對于手術局部刺激引起的應激反應無明顯抑制作用，右美托咪定可通過激動血管平滑肌α2A及α2B受體對外周血管收縮進行調節，減少反射性心率加快及冠狀動脈血供不足[12]。

cTnI作為心肌損傷標記物，具有較高的敏感性及特異性，且不受腎功能損傷的影響，多用于評價心肌壞死程度及預測心血管不良事件[13]；CR作為評價腎功能的主要指標，可有效反映腎損傷程度[14]。本研究結果顯示，觀察組圍手術期cTnI、Cr水平均優于對照組，表明右美托咪定聯合缺血預處理可有效保護心腎功能。研究表明，缺血預處理可有效抑制自由基的生成，減少因自由基增多導致的鈣離子超載所造成的細胞線粒體損傷，從而有效起到心腎保護作用[15]，同時，右美托咪定可抑制神經元興奮，降低體內炎癥因子水平，進一步減少器官損傷[16]。

心臟病患者術后不良反應是影響患者預后的重要因素，本研究結果顯示，觀察組術后AKI及室性心律失常的發生率顯著低于對照組，表明右美托咪定聯合缺血預處理可有效改善患者術后情況，有利于預后。研究顯示，缺血預處理后可激活血管內皮型一氧化氮合酶，促進一氧化氮的生成與釋放，并以此產生正性肌力作用[17]，同時也可激活心肌細胞膜上ATP敏感性鉀離子通道，促進心肌復極化，提高心肌自律的同時有效預防心律失常的發生[18]，此外，右美托咪定可較好地維持腎臟血供，這與其拮抗血管加壓素釋放并增加心房利鈉肽的釋放有關[19]。本研究還存在一些不足，如當前缺血預處理的標準及操作尚未統一，也未對不同心臟疾病進行分類，仍需進一步探討。

綜上所述，右美托咪定聯合缺血預處理可有效保護心臟疾病患者在非心臟手術中的心腎功能，值得進一步研究。