脛骨干骨折閉合復位使用外固定器治療的療效分析

王傳錦 楊淑野 李朋 張鍇

[摘要] 目的 探討脛骨干骨折閉合復位使用外固定器治療的臨床效果。方法 方便選取自2015年1月—2017年6月收治的脛骨干骨折使用閉合復位外固定器治療的患者31例進行討論，通過1～3年隨訪，觀察治療效果。 結果 31例患者有29例正常愈合，愈合率93.5%，平均愈合時間4.6個月，1例骨不連患者更換鋼板并植骨后順利愈合，另外1例骨不連患者使用Ilizarov骨搬移技術治療后順利愈合。5例針道感染，換藥后均良好控制。骨折未跨關節固定，膝踝關節功能均優良。 結論 閉合復位使用外固定器治療脛骨干骨折療效滿意，可早期為骨折端提供快速可靠的固定，可選作骨折的最終固定方式，具有可靠的臨床應用價值。

[關鍵詞] 外固定器;脛骨干骨折;閉合復位;療效

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）02（b）-0004-04

Analysis of the Curative Effect of Closed Reduction of Tibial Shaft Fracture Treated with External Fixator

WANG Chuan-jin1，2， YANG Shu-ye1， LI Peng1， ZHANG Kai1

1.Department of Orthopedic Trauma， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256600 China;2.Tongan Thoracic Surgery Hospital， Dongying， Shandong Province， 257300 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of tibial shaft fracture treated with external fixator. Methods Convenient selection of 31 patients with tibial shaft fracture treated with closed reduction and external fixator from January 2015 to June 2017 were selected for discussion， and the therapeutic effect was observed through 1-3 years of follow-up. Results Among the 31 patients， 29 had normal healing， with a healing rate of 93.5% and an average healing time of 4.6 months. One patient with nonunion had a smooth healing after replacement of steel plate and bone grafting， and the other patient with nonunion had a smooth healing after treatment with Ilizarov bone transfer technique. All 5 cases were well controlled after dressing change. The fracture was not fixed across the joint. Conclusion Closed reduction with external fixator for treatment of tibial shaft fracture is satisfactory， which can provide fast and reliable fixation for the fracture end in the early stage， and can be selected as the final fixation method for the fracture， with reliable clinical application value.

[Key words] External fixator; Tibial shaft fracture; Closed reduction; Curative effect

脛骨骨折在臨床骨科較為常見，占全身骨折的10%左右[1]，多為高能量損傷，骨折常不穩定，常常合并同側腓骨骨折，如未進行及時有效的治療，往往會繼發筋膜室高壓[2]、骨折畸形愈合甚至不愈合、感染致骨髓炎，更有截肢的風險，給患者的身心健康造成嚴重傷害，給臨床治療帶來很多困難[3]。有學者認為[4-5]，內固定能減少患者術后并發癥，促進骨折愈合，使用內固定治療療效更好。也有學者認為[6-7]，外固定器使用微創的手術方式即可獲得骨折的穩定固定，且構型靈活，便捷易用，并可降低感染的風險，固定物的拆除在門診即可完成，不需要二次住院，減少費用，外固定器在脛骨骨折的治療中有其獨特的優勢?，F方便收集自2015年1月—2017年6月期間使用閉合復位組合式外固定器治療的脛骨干骨折患者31例進行分析研究，療效滿意，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經院倫理委員會批準，患者知情同意后，方便選取收治的31例患者，其中男26例，女5例;左側肢體16例，右側肢體15例。年齡5～69歲，平均年齡40歲。單純小腿損傷18 例，合并其他臟器損傷或多處骨折的復合傷13例。所有患者均經X線攝片檢查確診，單純脛骨干骨折4例，脛骨干骨折合并同側腓骨骨折27例。骨折分型： 按AO分型，A型18例，B型9例，C型4例。并發骨筋膜室綜合征切開減壓2例，有8例局部不足1 cm小傷口，系骨折端刺破局部皮膚所致，均在局麻下清創縫合將傷口閉合，并應用抗生素預防感染。

1.2? 治療方法

1.2.1? 術前處理? 患肢制動，未成年患者骨骺未完全閉合，選用石膏托固定，成年患者使用跟骨結節骨牽引或雙反牽引，常規術前檢查排查手術禁忌，使用消腫藥物改善組織腫脹，開放傷口和多發傷、復合傷病例術前使用抗生素預防感染，據軟組織條件決定急癥或限期手術，多發傷患者待其威脅生命的損傷基本穩定后安排手術，手術窗口期不超過1個月。

1.2.2? 手術方法? 使用腰硬聯合麻醉患者16例，氣管插管靜脈復合麻醉患者15例?；颊咂脚P位，小腿下加墊，0.5%碘伏消毒鋪單。根據骨折類型設計組合式外固定器構型，在骨折近端和遠端作0.5 cm小切口，垂直骨干植入半針或全針，組裝外固定器，調整外固定器牽引復位骨折并借助C臂透視下確定復位滿意后，牽張全針并鎖定各部件，較大骨折塊加用半針復位固定，針道切口無張力下縫合，使用酒精紗條包扎。筋膜室高壓危象和有皮膚缺損的創面，組合式外固定器固定后，筋膜室減壓創面置VSD 封閉引流。入組病例有4例合并股骨、骨盆等多部位骨折，并同期手術治療，致這4例手術時間長，出血量相對較多，術中均給予濃縮紅細胞和血漿輸注。其余27例為單一脛骨干骨折手術，手術平均用時1 h 23 min，平均出血量為14 mL，均未輸血。

1.2.3? 術后處理? 常規預防性使用抗生素和針道換藥。針道敷料2～4 d更換一次，使用75%酒精紗條纏繞，滲出較多時適當增加更換頻次。術后常規復查X線片，第1天即開始鼓勵患者肌肉收縮，盡早行關節伸屈功能鍛煉，鍛煉過程宜緩慢，避免暴力，1周后可扶拐部分負重功能鍛煉。術后第1天復查患肢X線片，術后1周左右出院，出院后1個月、2個月、3個月、半年、1年定期復查隨訪，并據骨折愈合情況決定是否需要縮短復查間隔時間和延長隨訪時間。

2? 結果

2.1? 基本情況

收治的31例患者，29例完全愈合，愈合率93.5%，愈合時間2～14個月，平均4.6個月; 其拆除外固定時間為4～17個月，平均6.3個月。2例骨折不愈合致骨不連患者，其中1例再次經環形外固定器固定并骨搬移治療后12個月完全愈合并拆除外固定器，另外1例經骨折端切開植骨鎖定鋼板內固定9個月后愈合。所有患者使用的組合式外固定器無斷針斷桿情況發生，早期最常見的不良反應是疼痛和針道滲液，對癥治療后3～5 d患者均能良好耐受，后期有5例發生針道感染，感染率為16.1%，指導患者注意無菌和加強換藥后感染均得到控制，不需要拆除固定裝置和額外增加抗生素的使用。所有患者均表示在小腿使用外固定器后對日常生活有一定影響，但可接受。幾乎所有患者均因手術創傷小、不需要再次手術取內固定物而選擇使用外固定器。其中1例骨折不愈合患者再次手術時仍積極接受使用外固定器治療。所有患者獲得1～3年隨訪。

2.2? 典型病例

患者男性，38歲，因“車禍傷及左小腿伴腫痛畸形1小時”入院。院前給予支具固定，入院后X線片確診左脛腓骨干骨折，查體見左小腿中段腫脹畸形，異?；顒?，可觸及骨擦感，脛前有一0.5 cm皮膚裂傷口，系骨折端刺破。排除手術禁忌后，急癥在腰硬聯合麻醉下行左脛骨閉合復位外固定器固定治療，術后定期復診X線片（見圖1），骨折愈合后拆除外固定裝置。

2.3? 隨訪評價

收治的31例患者末次隨訪時采用Johner-Wruhs功能評分標準[8]評定骨折愈合情況，將臨床療效劃分為優、良、中、差，結果優23例，良6例，中0例，差2例，優良率93.5%。分別采用HSS 和Lysholm膝關節功能評分量表評分，膝關節功能均能達到優良。分別采用Baird-Jackson踝關節評分和Maryland 足部評分，踝關節功能亦均能評為優良。見表1。

3? 討論

脛骨干生理解剖特點特殊，其橫斷面由近到遠在脛骨中下1/3處由三棱形變為四邊形，此處易骨折，且常合并腓骨骨折，骨折常粉碎，軟組織挫傷重，骨筋膜室綜合征時有發生;脛骨干的血供源于骨膜血管和脛后動脈發出的滋養動脈，其內層2/3部分主要由滋養動脈供血，外層1/3部分由骨膜血管供血[9]。黃殿華等[10]認為骨折后滋養動脈損傷，骨膜血供破壞，且骨膜血供僅起較小作用，遠折斷骨的營養來源被切斷，脛前肌肉附著較少，骨折延遲愈合、不愈合并發癥較高，常困擾臨床治療，治療時保護骨折端的血供尤為重要。

脛骨骨折復位的基本原則是恢復骨的長度和立線，糾正縮短移位、旋轉移位和成角移位。查閱文獻發現，大多數骨科醫師主張使用內固定的方式治療脛骨骨折。切開復位鋼板螺釘內固定可直視下復位骨折斷端，能可靠固定，但需要術前充分的軟組織條件準備，金鵬飛等[11]研究認為切開骨膜后致使周圍血管進一步損傷，影響骨折端血運，且周圍軟組織進一步破壞，原始血腫丟失，應力集中易致內固定物斷裂，骨折不愈合率更高，傳統的切開復位內固定有其局限性。閉合復位髓內釘內固定治療脛骨骨折因其對骨折端血運破壞少、中心固定應力遮擋小、骨折愈合率優良率可靠，被越來愈多的骨科醫師青睞，但髓內釘內固定也有其局限性，比如髓內血運破壞致骨折延遲愈合甚至不愈合，入路選擇致膝關節功能不良，軟組織條件較差時進一步加重損傷甚至并發骨筋膜室綜合征等。

外固定器使用穿針固定，骨折端大多不需要切開復位，或僅作有限切開復位，有效保護了骨折端血運和原始血腫[12]。靈活設計不同外固定器構型，生物力學穩固[13]，通過閉合復位即可糾正骨折的短縮、旋轉、成角移位，獲得良好的對位對線。使用外固定器治療脛骨干閉合性骨折的并發癥可控，骨折愈合率滿意[14-15]。外固定器在脛骨干骨折的治療中不需要跨關節固定，對膝、踝關節功能干擾少。外固定器拆除在門診即可完成，相比傳統的內固定，降低了患者再次手術取內固定的負擔。外固定器便于隨時調整剛度和丟失的復位[16]，治療過程需密切隨訪，發現問題可及時微調，不增加患者負擔，可作為脛骨骨折固定的終極治療。不過固定物的外置易引起軟組織激惹，患者舒適性欠佳，時有針道疼痛、感染，需要患者有較好的依從性。該研究結果顯示，骨折愈合優良率93.5%，優于文獻報道[5]使用內固定治療的65.0%（解剖鋼板組）、87.5%（髓內釘組）和91.7%（LISS組）;骨折愈合時間4.6個月，與文獻報道[17]的4.7個月相當?？隙嗣劰歉晒钦坶]合復位使用外固定器治療的療效和優勢。

綜上所述，閉合復位使用外固定器治療脛骨干骨折可獲得滿意的臨床療效。外固定器植入時創傷小，對軟組織干擾少，對膝、踝關節功能干擾少，可早期為骨折端提供快速可靠的固定，縮短了術前準備時間，在脛骨干閉合性骨折中可選作骨折的最終固定方式，具有可靠的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-11-18）

[基金項目] 山東省自然科學基金（ZR2015HL026）。

[作者簡介] 王傳錦（1979-），男，山東臨沂人，本科，主治醫師，研究方向：骨科學。

[通訊作者] 張鍇（1966-），男，山東濱州人，博士，主任醫師，研究方向：骨與軟組織缺損修復與重建，E-mail：zhangkai@vip.163.com。