股骨近端防旋髓內釘和聯合拉力交鎖髓內釘系統治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

梁永輝，顧鋒，李新天，郭文杰，李永軍，李青松，劉申，梁勃冉，唐政杰，韋興

(航天中心醫院骨科，北京 100049)

股骨粗隆間骨折屬于股骨骨折中的常見類型，一旦受到外傷后，可能產生不同程度的疼痛及腫脹感，限制患肢活動能力，嚴重者甚至出現功能障礙，對患者健康及生命安全造成一定威脅[1]。老年人大多伴有骨質疏松，骨量、骨強度及骨脆性均降低，是股骨粗隆間骨折的高發人群[2]。目前，股骨粗隆間骨折的臨床治療方式較多，但常規牽引治療已經無法獲得滿意療效，術后髖關節內翻的發生率較大，甚至可能縮短肢體，加上長時間臥床極易引發感染、血栓等嚴重并發癥，不利于快速康復[3]。隨著醫療水平的發展及器械的改進，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、Gamma釘和聯合拉力交鎖髓內釘系統(Inter Tan)等在臨床上得到應用，且療效不一[4,5]。為此，本研究選取航天中心醫院骨科收治的老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，對比了PFNA和Inter Tan的療效，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年2月至2019年2月期間我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，共49例。依據治療方法分為2組：PFNA組(n=24)和Inter Tan組(n=25)。納入標準：(1)>60歲；(2)符合股骨粗隆間骨折的診斷標準[6]，并經過CT或者X線等檢查確診；(3)資料完整。排除標準：(1)病理性骨折；(2)精神系統疾??；(3)腎性骨營養不良；(4)惡性腫瘤；(5)凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 PFNA 麻醉后患者置骨科牽引床進行復位，C型臂正側位透視骨折復位滿意，常規消毒鋪巾。大粗隆頂點近側縱向切口3～4 cm，定位大粗隆頂點并插入導針，沿著導針擴髓，插入主釘，根據經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片位置調整主釘深度，螺旋刀片應在股骨頸的中下半部分，C型臂X線透視機引導下置入導針至股骨頭關節面下5～10 mm，側位透視導針在股骨頭中央，測深后打入PFNA螺旋刀片，擰緊尾端鎖定螺帽，置入遠端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，沖洗切口后逐層關閉切口。

1.2.2 Inter Tan 在患者大粗隆頂點近側行3～4 cm縱行切口，鈍性分離切開直至大粗隆尖部顯露，頂點略偏內置入導針，插入導針，C型臂X線透視機檢查導針位置，確定位置滿意后，采用軟鉆打開近端髓腔，根據髓腔直徑決定是否需要擴髓。C型臂X線透視機引導下置入主釘，將軟組織切開，置入組合釘套筒至股骨外側皮質，透視機引導下置入導針至合適位置。釘道鉆孔后，分別置入加壓釘和拉力釘，鎖緊主釘內穩定螺釘，置入遠端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，沖洗切口后逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

對比2組患者的手術時長、出血量、骨折愈合時長、住院時長、并發癥發生率。以門診復查形式隨訪6個月，對比2組患者末次隨訪時的髖關節功能和日常生活改善情況[6]。采用Harris評分評價髖關節功能，采用生活質量(quality of life，QOL)評分評價患者日常生活的改善情況。Harris評分總分100分，>80分髖關節功能優良，70～80分髖關節功能尚可，<70分髖關節功能較差。QOL評分其中包括食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活等方面，總分60分，<20分生活質量極差，20～30分差，31～40分一般，41～50分較好，51～60分良好[9]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般情況比較

PFNA組年齡62～79(71.1±6.3)歲，男性10例，女性14例，骨折Tronzo-Evans分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。Inter Tan組年齡61～78(70.8±7.1)歲，男性9例，女性16例，骨折Tronzo-Evans分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者圍術期情況比較

2組患者術中均無螺釘松動穿出和固定斷裂發生。PFNA組的手術時長和術中出血量均顯著低于Inter Tan組(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者術后并發癥發生率比較

PFNA組患者術后并發癥發生率顯著高于Inter Tan組(16.0%和4.2%)，差異具有統計學意義(χ2=5.479,P=0.029；表2)。

2.4 隨訪

49例患者全部獲得隨訪，隨訪率100%。Inter Tan組和PFNA組患者術后6個月的Harris評分[(89.0±2.5)和(91.5±1.8)分]和QOL評分[(53.9±3.5)和(51.2±3.7)分]差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者圍術期情況比較

PFNA: proximal femoral nail antirotation.

表2 2組患者術后并發癥發生率比較

PFNA: proximal femoral nail antirotation.

3 討 論

股骨粗隆間骨折的患病率、致殘率及死亡率均較高，對患者日常生活能力影響較大，受到醫療界重點關注。機體中股骨到粗隆位置的血運較為豐富，一旦發生骨折后難以自行愈合，同時也會大大增加髖內翻的發生概率。老年人由于自身骨量較少，且骨密度、骨強度明顯衰退，是股骨粗隆間骨折的高發人群。若老年患者長時間臥床，可能引發較多并發癥，因此治療方案的選擇十分重要[7]。

近年來，由于具有較強的抗旋能力和較好的穩定性，PFNA和Inter Tan在眾多髓內固定系統中脫穎而出，被廣泛應用于股骨粗隆間骨折的治療。PFNA是在股骨近端髓內釘基礎上進行改良，將近端鎖釘更換成螺旋刀片，使其同時完成抗旋轉及成角穩定性的操作[8]。Inter Tan主釘的梯形橫截面可與頭頸部螺釘緊密咬合，從而起到抗旋轉和加固的作用[9]。本研究結果表明，PFNA組和Inter Tan組患者術后6個月的Harris評分[(89.0±2.5)和(91.5±1.8)分]和QOL評分[(53.9±3.5)和(51.2±3.7)分]差異均無統計學意義，表明兩種術式對老年股骨粗隆間骨折患者的療效均較好。

本研究結果表明，PFNA組的手術時長和術中出血量均顯著低于Inter Tan組(P<0.05)。PFNA的高效性和易操作性為骨科醫師所公認，主要具有如下優勢：(1)使用的螺旋刀片屬于擊打放置，對股骨頭內松質骨進行擠壓，從而最大可能保存骨量并在一定程度上加密了骨質[10]；(2)遠端給予可屈性設計理念，主釘進入時可避免應力集中，防止股骨干骨折[11]；(3)主釘存在外側6°偏角，有助于進入大粗隆頂點；(4)外翻的解剖設計可促進髓內釘順利進入股骨近端髓腔[12,13]。相較與PFNA，Inter Tan放置主釘時需要調整位置，操作明顯繁瑣，以至于手術時長和出血量均顯著增加。但有研究顯示，PFNA的螺旋刀片易發生松動，從而導致退釘及切出的二次移位。

Inter Tan是美國施樂輝公司的第4代髓內釘，具有如下優勢：(1)主釘類似于關節假體的錐形設計，更加符合股骨近端的生物力學特點；(2)外壁平坦，可避免損傷股骨近端外側壁骨質；(3)中央鎖定螺釘的設計增加了穩固性，進一步促進骨折快速愈合；(4)雙螺釘連鎖的設計有利于加壓固定和抗旋轉，可有效防止退釘和切出；(5)遠端給予音叉樣設計，髓內釘進入時可避免應力集中，防止股骨干骨折[13]?？梢?，Inter Tan在股骨粗隆間骨折患者的治療中仍然獨具優勢。本研究結果也顯示，Inter Tan組患者術后并發癥發生率顯著低于PFNA組(16.0%和4.2%，P<0.05)。有研究結果顯示，PFNA組患者的退釘率顯著高于Inter Tan組[13]。而本研究結果顯示，2組患者術中均無螺釘松動穿出和固定斷裂發生，這可能與本研究為回顧性分析，納入研究者均為老年人，在術前制定臨床治療方案時已極為慎重，對自身基礎條件差、無法耐受長時間手術的老年患者選擇了PFNA治療，而對身體瘦弱、骨質疏松嚴重的老年患者選擇了Inter Tan治療，從而減少了退釘率，但也可能與研究的樣本量較少有關。

綜上所述，采用Inter Tan和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果滿意，均具有微創、中心性固定、生物力學和穩定性好等優點。臨床醫師在診治時應詳細閱片、準確把握分型，優選固定材料，對不能耐受長時間手術者適宜采用PFNA治療，對骨質疏松嚴重者適宜采用Inter Tan治療。