神經導航輔助面神經管減壓治療顱底骨折后面癱的臨床及解剖觀察*

付廷剛 孫 龍 辛 軍

臨沂市中心醫院顱腦創傷與重癥學科，山東 臨沂 276000

顱腦外傷常造成患者顳骨骨折，受面神經解剖學特點，顳骨骨折易造成面神經管的損傷而導致面神經麻痹。統計顯示3%顱腦外傷患者同時合并面神經損傷，導致骨折后面癱的發生。骨折后面癱不僅造成患者面部明顯畸形，也將導致其眼瞼閉合不全，失去對眼睛的保護作用，為患者帶來巨大的身心壓力[1-2]。對于外傷后面癱的治療，傳統上主要包括用糖皮質激素、神經營養藥物、中藥、針灸等相關措施的保守治療，對經過藥物等保守治療措施效果不理想的多采用面神經及與其它相關神經(如舌下神經、副神經等)吻合術，手術復雜難以開展，療效不肯定[3-4]。通過總結近年來臨床治療經驗發現，面神經管減壓術能有效緩解患者骨折后面癱癥狀，減輕因面部畸形、眼瞼閉合不全等問題導致的心理傷害，但目前臨床關于面神經管減壓術的適應癥、手術時機及手術方式等問題仍存在一些爭議，需要進一步研究、探討和實踐[5]。本研究將主要探討神經導航引導下經耳后切口乳突面神經隱窩入路選擇性面神經管減壓術治療顳骨外傷性面癱的手術適應癥、手術方式、手術時機及術后面神經功能恢復情況，根據手術中面神經損傷的情況并結合對尸頭標本進行面神經管解剖進行相關基礎性研究以進一步指導臨床治療，使患者受損的面神經得到最大程度恢復，減少并發癥及后遺癥，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2015年1月—2019年12月于我院收治的中顱底骨折后面癱患者30例作為研究對象，病例入選標準：①所有患者均有明確外傷史，顱底骨折診斷成立，骨折后均合并面癱，收集患者基本資料、受傷原因、骨折部位、傷后出現面癱的時間等；②術前ENoG檢查顯示患側較健側反應閾值損失超過90%，且與患者性別、年齡等因素無明顯相關性；③所有患者均行頭顱包括顳骨薄層CT及行Schirmer試驗，電生理檢查：面神經電圖(ENOG)及肌電圖(EMG)[6]。將患者隨機分為保守治療組和保守+手術治療組，保守治療組患者11例，男6例，女5例，年齡在19～71歲，平均(40.1±3.2)歲；保守+手術治療組患者19例，男11例，女8例，年齡在21～72歲，平均(45.1±4.3)歲。手術時間在患病后2～12個月，中位發病時間為3個月，平均發病時間為(4.5±0.6)個月。對兩組入選病例性別、年齡等一般資料進行χ2/t檢驗，結果顯示術前兩組性別、年齡比較無明顯差異(P<0.05)。研究在患者知情且同意下進行，并經我院理論委員會批準實施。

1.2方法

保守治療組患者給予抗生素、激素、能量合劑維生素、中醫藥等藥物對癥治療，針灸等康復治療。保守+手術治療組患者在保守治療組基礎上行神經導航引導下經耳后切口乳突面神經隱窩入路選擇性面神經管減壓治療。依據術前檢查初步確定面神經的損傷部位，根據患者面神經損傷部位及損傷程度選擇合適的手術入路及手術范圍，應注意控制手術減壓范圍不宜過大，通常以面神經損傷位置兩側5 mm為宜。面神經減壓術中若發現碎骨片壓迫面神經管，應將碎骨片取出，并對面神經進行仔細梳理，必要時對斷裂的面神經進行端端吻合。入組患者做耳后切口，顯露鼓竇、乳突區和部分枕后顱骨骨質。耳科電鉆作乳突切開并形成骨瓣，顯微鏡下輪廓化乳突腔，顯露二腹肌嵴、水平半規管，定位面神經垂直段骨管。開放面神經隱窩，定位面神經錐曲段及水平段，電鉆磨開面神經水平段、垂直段骨管。去除上鼓室外側壁至前上鼓室，顯露錘骨頭、錘砧關節，經乳突腔減壓垂直段，經面神經隱窩減壓錐曲段，經錘砧骨內側聯合面神經隱窩減壓水平段至膝狀神經節及迷路段遠端。用微型鐮狀刀切面神經鞘膜，徹底減壓面神經，減壓范圍為膝狀神經節至莖乳孔段面神經，復位骨瓣并用鈦連接片2枚固定。

1.3觀察指標

入組患者隨訪時間為3個月～4年。①結合患者面神經電圖，評定并比較患者治療前、后面神經功能變化情況，以面神經癱瘓分級House-Brackmann(H-B)表示，Ⅰ～Ⅵ級為面神經功能正常-面神經完全麻痹。②比較兩組患者恢復效果，分為治療有效和恢復理想，治療有效指治療后H-B分級降低，恢復理想指治療后H-B分級達到Ⅰ～Ⅱ級。③比較兩組患者治療后面神經功能的改善情況，即治療前、后面神經功能評級的差值。

1.4統計學方法

2 結 果

統計顯示，兩組患者治療前H-B分級比較無統計學意義，患者面神經功能無差異(u=0.3174,P=0.7510)，保守+手術治療組患者治療后H-B分級顯著優于保守治療組，患者面神經功能優于保守治療組(u=2.5343,P=0.0113)。保守治療組治療有效率、恢復理想率分別為63.64%(7/11)、27.27%(3/11)，保守+手術治療組分別為100%(19/19)、73.68%(14/19)，兩組患者比較具有明顯差異(χ2=7.9720,P=0.0048；χ2=6.1112,P=0.0134)。保守+手術治療組患者面神經功能H-B分級改善效果更佳(u=3.6376,P=0.0003)，詳見下表1～3。

表1 保守治療組患者治療前后H-B分級的變化

表2 保守+手術治療組患者手術前后H-B分級的變化

表3 比較兩組患者治療后面神經功能改善水平

3 討 論

面神經解剖顯示其走行具有兩大特點，一是面神經走行于狹窄的骨性間隙中，且面神經管骨折較為堅硬，這也是外傷性骨折極易損傷面神經的重要因素之一，特別是顳骨骨折，此外骨折后繼發的缺血缺氧問題也易造成面神經水腫，導致面神經管管腔壓力升高，加重面神經損傷；二是面神經走行分支多，膝狀神經節部位的面神經位于鼓室段與迷路段的轉折部位，且轉折角較大[7-8]。研究顯示，外傷性面神經損傷后功能恢復較慢，嚴重影響患者的生活質量[9]。早期的診斷及有效治療對預防和改善外傷性面癱具有重要意義，但臨床實際工作中發現，外傷性骨折患者多因傷情嚴重、意識障礙、面部腫脹等問題，導致面神經損傷容易被忽視，面神經功能評估和治療不及時，面癱后治療難度顯著增加[10-11]。此外，目前臨床對顳骨骨折所致面癱的手術徑路及手術時機仍存在爭議。

對顱腦外傷后顱底骨折所致面癱患者，尤其對采取傳統方法、保守治療療效不佳的患者，尋找更為合理有效的治療方法，探討更為合理的個體化治療方案[12]。目前學界普遍認為，多數外傷性面癱患者經物理及藥物治療后面神經功能得到有效恢復，但仍有部分患者治療效果不佳，對于此類無手術禁忌的周圍性面癱患者，應盡早行面神經管減壓術[13]。早期手術能有效緩解對面神經的壓迫作用，打破面神經損傷的惡性循環過程，促進患者面神經功能的恢復，臨床研究表明，早期手術患者面神經恢復效果顯著優于晚期手術患者[14]。研究發現，外傷性面神經損傷動物模型損傷部位周圍側面神經發生明顯水腫，而中樞側面神經僅損傷部位以上3 mm處發生水腫，該研究結果為周圍性面癱的治療提供了重要依據[15]。Darroouzet[16]認為外傷后立即癱、高分辨CT檢查發現明顯骨折線、肌電圖顯示面神經功能預后不佳患者僅盡早行手術治療。以往臨床認為，外傷性面癱患者的治療應以經顱中窩與耳后乳突聯合進路行面神經全程減壓。而目前多數學者主張手術入路的選擇及術中減壓范圍應依據損傷部位而定，盡可能縮小減壓范圍，減輕對正常面神經的損傷，縮短外傷性面癱恢復時間[17]。

本研究采取經耳后切口乳突面神經隱窩入路選擇性面神經管減壓術治療顳骨外傷性面癱，經神經導航引導能有效避免損傷乙狀竇造成大出血，減輕聽力損害等副損傷，該術式能夠較好的提高外傷后面癱患者的治療效果，減少面癱所致暴露性角膜炎后失明等并發癥，改善患者生活質量。同時患者術后給予抗生素、維生素、能量合劑、激素等藥物對癥治療，以預防感染，減輕患者術后面神經水腫，促進面神經功能的恢復。統計顯示，經耳后切口乳突面神經隱窩入路選擇性面神經管減壓術治療患者有效率、恢復理想率均顯著高于保守治療患者，其術后面神經功能H-B分級均顯著降低，表明面神經功能得到明顯緩解，治療效果好。

本課題為顱底骨折后面癱患者提供了一種新的治療思路，首次在神經導航引導下行面神經減壓術治療中顱底骨折后面癱，將顳骨高分辨CT掃描圖像神經電磁導航融合，在神經導航引導下避免損傷乙狀竇等，提高手術精準度，減少手術副損傷，體現了微創治療理念及神經功能保護理念。