頸內動脈夾層與椎動脈夾層的臨床表現及危險因素對比分析

袁 萍 靳利敏

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

頭頸動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是導致中青年卒中的主要原因之一，CAD[1]由于頭頸部血管破損后血流進入血管壁內，在三層膜之間形成壁內血腫，或者是動脈內膜的滋養血管破裂出血形成壁內血腫，或者形成夾層動脈瘤，在15～49歲的缺血性腦卒中患者中，25%的缺血性腦卒中患者的病因是由CAD 所導致[2]。根據夾層累及的血管，將CAD 分為頸內動脈夾層(internal carotid artery dissection，ICAD) 和椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)。既往研究報道，ICAD 的發病率為(2.3～3.0)/10萬，VAD 的發病率為(1.0～1.5)/10萬[3]，頸內動脈夾層患者臨床表現的經典三聯征包括同側頭頸部和眼眶區域的疼痛、部分霍納綜合征以及腦或視網膜缺血癥狀，但并非所有ICAD患者都表現這種經典三聯征，有的患者則出現腦神經麻痹癥狀，如胸鎖乳突肌無力表現以及伸舌困難等[4]，椎動脈夾層患者的主要臨床表現為頭枕部疼痛、蛛網膜下腔出血以及后循環缺血癥狀，如眩暈、行走不穩、復視等。既往大部分研究者將ICAD 和 VAD 作為整體去研究，而ICAD 與VAD 在臨床體征及危險因素方面則有許多不同的地方，所以需要進行兩者的對比研究，本研究的目的是比較ICAD 和VAD 2組患者的危險因素及臨床特征，從而發現兩者的相同點和不同點，為了更好診斷以及治療頭頸部動脈夾層。

1 資料與方法

1.1一般資料連續收集2011-01—2019-10于鄭州大學第一附屬醫院神經內科和神經介入科就診的CAD患者216例，患者均行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[5]和(或)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)[6]完成診斷。納入標準：(1)影像學檢查顯示動脈夾層的特征性征象，如雙腔征、火焰征、內膜瓣、線樣征等。排除標準：(1)有嚴重的外傷所致夾層者；(2)影像學檢查證實頸內動脈與椎動脈均有夾層者；(3)臨床資料不完整者。

1.2檢查方法對入組患者的人口學特征、血管相關危險因素和臨床表現進行收集，其中危險因素包括：原發性高血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物；糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在接受降糖治療；高膽固醇血癥的定義是總膽固醇值≥5.20 mmol/L或正在服用降膽固醇藥物；高同型半胱氨酸血癥的定義是同型半胱氨酸值≥15.0 μmol/L或用降同型半胱氨酸藥物治療；低密度脂蛋白(LDL)：以缺血性腦血管病患者低密度脂蛋白二級預防標準1.80 mmol/L為界，分為LDL<1.80 mmol/L和LDL≥1.80 mmol/L；吸煙/飲酒史；近期感染史：入組患者發病前1個月內發生感染，包括呼吸道，消化系統等的感染。臨床表現包括：短暫性腦缺血發作(TIA)、腦梗死、蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)和局灶癥狀(部分Horner綜合征[7]、頭頸部疼痛、腦神經麻痹)。

2 結果

2.1臨床特征及危險因素本研究共納入216例CAD患者，發病年齡為(49.7±12.3)歲，其中男147例，占所有夾層患者的68.1%。ICAD組有輕微創傷史占8.0%(8/100)，VAD組有輕微創傷史占14.7%(17/116)，2組比較差異有統計學意義(P=0.021)；ICAD組NHISS評分為(3.9±5.2)分，VAD組為(1.9±2.0)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.001)。然而2組在性別、年齡、發病月份、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、偏頭痛史、近期感染、高膽固醇血癥、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及低密度脂蛋白方面比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者臨床特征比較 [n(%)]

2.2臨床表現ICAD 組頭痛表現占37.0%(37/100)，VAD 組頭痛表現占67.2%(78/116)，2組比較差異有統計學意義(P<0.001)。ICAD 組形成夾層動脈瘤占37.0%(37/100)，VAD 組形成夾層動脈瘤占86.2%(100/116)，2組比較差異有統計學意義(P<0.001)，ICAD 組有蛛網膜下腔出血占3.0%(3/100)，VAD 組有蛛網膜下腔出血占24.1%(28/116)，2組比較差異有統計學意義(P<0.001)。然而2組在頸痛、腦神經麻痹、TIA、腦梗死、多發夾層、Horner 綜合征方面比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者臨床表現比較 [n(%)]

3 討論

隨著近年來影像學檢查技術的完善，國內神經內科醫師對CAD的認識進一步提高，CAD不再是一種罕見的腦血管病，醫師越來越重視CAD的診斷與治療。相關研究報道，CAD的平均發病年齡約為44歲，65歲以上人群發病的很少見[8]，VAD尤其在年輕女性中較為常見，而ICAD則在中年男性中更為普遍[9]，而本研究中平均發病年齡為49歲，為中年人群，且ICAD 與VAD組男性患者較多，與上述研究結果不一致，分析原因在于本研究為小樣本研究，缺乏頭頸動脈夾層患者組與正常組的對照研究，并且本研究并未發現2組患者在年齡與性別方面上的差異。

目前為止，CAD 發生的病理生理機制尚未完全清楚，許多研究人員認為CAD的發生是多因素的，危險因素包括遺傳易感性[10]、輕微創傷、偏頭痛[11]、懷孕、先前的感染或炎癥、結締組織病[12-13]和高血壓[14]等，但觀察性研究表明，超過40%的頭頸部動脈夾層與輕微創傷史有關，包括頸部推拿按摩、球類運動、運動、過山車、分娩、咳嗽以及打噴嚏等，但這些輕微傷容易被大家忽視。而輕微創傷中頸部按摩較為多見，而頸部按摩引起CAD所占比例占16%～28%[8，15]，因此在進行按摩治療前需向患者說明發生CAD的風險。ENGELTER等[16]研究認為，椎動脈在顱外走行于椎間孔段時，由于前后夾角較大，更易在頸部突然加速運動或過伸過屈時受傷，而頸內動脈因活動度較大，從而得知椎動脈更易在輕微外傷情況下形成夾層，本研究中約8%的ICAD和14.7%VAD有既往輕微創傷史，與上述研究相一致。

CAD患者常見的臨床表現為頭頸部疼痛[17]，而引起頭頸面部疼痛的直接原因可能是由于動脈壁撕裂產生的壁內血腫直接壓迫血管壁，使血管壁擴張進而激活血管壁周圍神經纖維或局部痛敏結構受到牽拉[18]。既往研究報道，50%～60%的VAD和30%的ICAD患者表現頭痛和(或)頸部疼痛[19]，本研究ICAD組中37%的患者出現頭痛，12%出現頸痛，VAD組67.2%的患者出現頭痛，9.6%出現頸痛，與上述研究基本一致。VAD患者較ICAD患者更易出現頭痛，這可能與后循環比前循環系統具有更密集的脈管系統。

在椎基底動脈夾層中，SAH的發病率幾乎達到70%，而顱內段椎動脈夾層最常見。本研究中CAD患者14.4%發生蛛網膜下腔出血，其中椎動脈夾層中24.1%患者發生蛛網膜下腔出血，與上述報道的結果相比，本研究CAD患者蛛網膜下腔出血的發生率較低，可能原因在于蛛網膜下腔出血為急癥，會及時送至當地醫院進行緊急治療，收集數據時蛛網膜下腔出血的患者較少。本研究發現ICAD與VAD 2組患者發生蛛網膜下腔出血事件差異有統計學意義，從解剖結構方面分析，考慮原因在于顱內椎動脈血管周圍缺乏肌肉等結締組織支撐，并且顱內椎動脈內彈力層發育良好，中膜缺乏彈性纖維，且外膜組織少，無彈性層，向外擴張形成夾層動脈瘤，易破裂從而發生蛛網膜下腔出血。ICAD較VAD易發生缺血性腦卒中事件，既往研究[20]認為ICAD的壁內血腫在夾層動脈內膜下，血腫向血管內擴張，引起血管狹窄繼發缺血性腦卒中事件。

CAD對局部神經的壓迫可引起相應的腦神經麻痹，據相關研究顯示腦神經麻痹是頸內動脈夾層的罕見臨床表現，特別是頸內動脈夾層顱外段患者較易出現，約有10%的CAD患者出現腦神經麻痹癥狀[21]。在12對腦神經中，特別是舌下神經受累更頻繁[22]。本研究中216例CAD中約17.6%的患者出現腦神經麻痹癥狀，高于上述的研究結果，造成這一差距原因在于本研究中大多數為下級醫院向上轉診的患者，且臨床癥狀較重，許多患者已發生腦出血或腦梗死，均造成了腦神經麻痹在CAD患者中比率較高。

因此，盡管ICAD和VAD具有許多共同特征，但它們在臨床表現，危險因素方面存在差異，對CAD 未來的研究和治療方向具有一定的指導意義。