醫聯體雙向轉診系統設計與應用

曹茂誠　陳旭　鄧穎　周澎洋

摘 要：在分析國內醫聯體雙向轉診現狀的基礎上，結合寶安人民醫院（集團）雙向轉診信息化存在問題，通過建立雙向轉診信息平臺，充分發揮信息化建設對雙向轉診的支撐作用，建立了暢通的上轉、下轉信息高速公路，實現了異構系統的互聯互通及數據有效共享，推動了雙向轉診有效落地。自2019年9月份雙向轉診信息平臺上線以來，醫院（集團）下轉社康中心人次明顯增多，“轉上容易轉下難”的“單向轉診”局面得到明顯改善。以高血壓、糖尿病為例，院本部2019年9月份下轉613人次，同比增長59.715%;院本部2019年9月份上轉320人次，同比增長19.555%;雙向轉診信息平臺強化了醫院社康融合發展，更好地落實了醫聯體內各醫療機構功能的定位歸位，有利于全面推進分診診療體系建設。

關鍵詞： 雙向轉診; 分級診療; 互聯互通; 醫聯體

中圖分類號： TP 311

文獻標志碼： A

Abstract： This paper analyzed the current situation of two-way referral of medical association in China， combined with the problems of two-way referral information in the Peoples Hospital （group） of Baoan， Shenzhen， to completely exert effort of information technology by establishing thetwo-way referral information platform.The platform establishes a smooth up turn and down turn information superhighway， which achieves interoperability between different information systems， and achieves the business strategy for its landing. The number of people transferred fromhospital（group） to social health center increased significantly， the "one-way referral" situation of "easy to transfer up and difficult to transfer down" has been significantly improved since the two-way referral information platform operation in September， 2019. Taking hypertension and diabetes as examples， the downward transfer was 613 times in September， 2019， it has soared by nearly 59.715% compared with last year; the upward transfer was 320 times in September， 2019， it has soared by nearly 19.555% compared with last year. The two-way referral system of medical association strengthenes the integrated development of between hospital and social health， better implements the positioning and homing of the functions of medical institutions in medical association， and is conducive to comprehensively promot the construction of triage diagnosis and treatment system.

Key words： two-way referral; tiered medical; interconnection; medical association

0 引言

為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署，加強區域醫共體建設，增強基層醫療衛生服務能力，提高基本醫療衛生服務均等化、同質化、一體化水平，更好地滿足人民群眾的健康需求。2019年6月4日，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，文件指出要認真落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，堅持?；?、強基層、建機制，緊緊圍繞把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，落實預防為主，加強疾病預防和健康促進，堅定不移推動醫改落地見效、惠及人民群眾。

2019年6月6日，深圳市衛健委印發了深衛健體改[2019]20號《關于加快推進醫藥衛生體制改革重點工作任務》，文件提出給予2019年中央財政補助資金（公立醫院綜合改革）以深圳市寶安人民醫院（集團）等3家為試點單位，建立醫院社康機構信息協同及雙向轉診平臺，全面梳理醫院社康信息對接需求，制定醫院社康雙向轉診工作規范，完善雙向轉診激勵機制，加快推進雙向轉診信息化系統改造建設任務，將醫院打造成為醫院社康融合發展示范點、雙向轉診示范點、社康信息化示范點。

近幾年，國內很多專家學者對醫聯體下的雙向轉診信息化做了一些研究與探索。金龍妹等人探索建立了上海閔行區域內基于信息平臺的宮頸疾病防治雙向轉診機制，有效管理了宮頸疾病高危對象，早診早治宮頸癌前病變和早期宮頸癌患者，降低宮頸癌的發病率和病死率[1]。無錫的陳敏等人利用信息技術在無錫市人民醫院和社區衛生服務中心建立了遠程會診系統進行遠程數據傳輸和實時監護數據的上傳，實現了跨機構的檢驗、檢查數據共享[2]。

盡管我國醫聯體下的雙向轉診體系建設已經有了很大進步[3]，但在實踐過程中常出現“轉上容易轉下難”的“單向轉診”局面。醫療機構之間的雙向轉診還存在明顯的脫節，嚴重阻礙了醫聯體的健康發展。借助于醫聯體模式建立的雙向轉診仍存在著許多問題和不足[4]，值得進一步思考和完善。

1 寶醫（集團）模式

寶安人民醫院（集團）成立于2016年7月20日，由三家綜合性醫院、一家?？漆t院（籌建中）和48+N家社康中心組成。集團下屬48+N（籌建中）家社管中心為舉辦醫院非法人分支機構，采用院辦院管的管理模式，醫院（集團）下屬社康中心信息化建設由深圳市醫學信息中心統一規劃、統一建設及統一運維，醫院（集團）本部信息化建設由醫院自行負責建設，醫院（集團）結合醫院實際情況制定了機構內部信息化工作流程和標準且均設置了獨立的數據庫，未實現醫院（集團）與下屬社康中心內部信息互聯互通與共享，院本部醫生看不到患者在社康就診的健康檔案，社康全科醫生也不能調閱病人在醫院住院期間的電子病歷、檢驗檢查等就診信息，“信息煙囪”和“信息孤島”現象嚴重，信息不暢嚴重制約了雙向轉診工作的有效落地。

如何充分發揮信息化建設對醫院社康雙向轉診的支撐作用[5]，在統籌推進緊密型醫聯體內部就診流程、醫療服務、醫院建設等“一體化管理”工作模式的同時，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治，上下聯動的分級診療模式和科學合理的就醫秩序，更好落實集團內各醫療機構功能的定位歸位，促進優質醫療資源聯動[6]，完成集團內分工協作機制，全面落實國家對分級診療工作的要求已成為當前寶安人民醫院（集團）亟須解決的重要問題[7-8]。

2 系統架構圖

雙向轉診是指社康中心將一些疑難急重患者上轉到二級以上的醫院，而在大醫院確診后的慢性病和手術后的康復患者下轉回社康中心，由社康中心的醫生對患者進行后續的治療。在患者轉診的同時，由基層醫院的醫生幫助完成上級醫院專家門診和住院病床預約事項。各級醫療機構之間可以實現雙向轉診信息、病床預約及轉診患者診療信息的共享。

通過建立社康中心-基層醫療集團-市屬醫院三級轉診體系，促進醫院與社康中心之間形成業務聯動、優勢互補、疾病診治連續化管理的機制，使雙向轉診更方便、更規范、更高效，實現“小病進社康中心，大病到醫院，康復回社康中心”的目標。 醫院與社康雙向轉診系統架構圖，如圖1所示。

市級醫療機構、基層醫療集團及基層醫療集團健康服務中心通過轉入轉出接口無縫接入雙向轉診平臺;深圳市預約掛號平臺、市醫保系統、區域信息平臺、醫院信息系統及社康診療系統通過外部系統接口接入雙向轉診系統，最終實現跨機構、跨系統、跨地域互聯互通和信息共享。

3 系統流程圖

雙向轉診系統總流程圖，如圖2所示。

雙向轉診系統流程主要包括上轉流程（社康中心→醫院）、下轉流程（醫院→社康中心）兩個方面。具體流程包括申請、審核、通知、接收、轉回等幾個部分。社康中心醫生根據轉診原則及轉診指征將患者轉往上級醫院。對限于舉辦醫院的設備或者技術條件不能診治的患者，醫生應根據患者病情需要及各級醫院的專業能力和技術水平，將患者轉往有救治條件的市、區級醫療機構。對急危重癥患者需要立即轉診的，遵循就近轉診的原則，社康中心應立即呼叫120或電話通知舉辦醫院派救護車接患者到醫院救治。上級醫療機構對轉診患者進行安排并接診，當患者在上級醫療機構治療完成，通知社康中心治療結束，需要接受康復治療的患者則由上級醫療機構填寫轉回單轉回下級醫療機構。

3.1 上轉流程

上轉流程主要包括上轉患者到醫院門診、上轉患者到醫院住院、大型輔助檢查及輔助檢驗等流程，受文章篇幅所限，本文僅對上轉患者到醫院門診進行詳細介紹，上轉患者到醫院門診流程圖，如圖3所示。

（1） 社康中心醫生，在接診患者之后，經過本醫療機構的診斷治療，患者達到雙向轉診標準，在社康系統點擊轉診按鈕。若是上轉患者到醫院門診，社康中心醫生則根據醫院的轉診號源，選擇需要轉診的科室、醫生，點擊轉診進行區域門診轉診。同時，通過接口上傳患者基本信息、相關轉診信息和病情摘要，將轉診信息提交給平臺，短息通知患者相關事宜。社康系統開具門診轉診申請后，打印門診轉診單給患者。

（2） 上轉門診的患者到達醫院后無需重新掛號重新排隊，但需要確認報到，報到即掛號和自動分診，患者信息自動加入優先就診隊列，享受先診療后付費，報到后患者直接到候診區等候醫生叫號即可。上轉患者報到有以下幾種方式：

①患者憑紙質轉診單到醫院各科分診臺由分診護士協助報到;

②患者用手機的轉診信息上的鏈接打開相應網頁，點擊網頁上的確認報到按鈕自助報到;

③患者用手機上電子健康卡掃碼報到。

（3） 分診臺護士根據轉診單號或者患者掃碼，在醫院HIS系統查詢患者轉診信息，根據患者基本信息判斷是否在醫院系統中建檔，如果未建檔自動建檔。護士對轉診信息進行確認，檢查轉診單中申請的醫生是否坐診，進行患者，患者插隊（排在第一位），如果申請醫生無號或者未坐診，同患者溝通后，分配其他醫生。

（4） 接診醫生可在HIS系統查詢所有上轉的患者，單擊患者列表可查看轉診患者的基本信息、健康檔案和病歷資料。醫院將患者就醫狀態，同步給平臺，方便社康查詢患者是否到醫院就診。醫院醫生根據轉診患者病情、結合歷史就診信息進行患者治療，并將治療經過反饋給平臺，方便社康查詢就醫情況。

3.2 下轉流程

醫生根據患者病情，對滿足指征的患者進行下轉，下轉時，查詢患者是否建檔，是否已簽約。在社康信息系統已簽約的，轉回相應社康中心并通知簽約醫生;未簽約的，轉向患者的建檔社康;如果該患者還未建檔，則先由護士為該患者建立健康檔案，并將建檔信息推送到該患者地址所在的網格社康中心，同時通過各社康負責的責任網格所管轄區小區名稱，完成精確轉診;也可以由病人指定要去具體社康。門診下轉過程中，對高血壓、糖尿病的病人在醫院門診就診時，必須提供健康檔案的主要信息（姓名、身份證號碼、電話號碼），并下轉到社康中心，否則無法交費。住院下轉過程中，病人在辦理出院前，一定要完善相應健康檔案。否則無法辦理出院。

（1） 患者在醫院門診、住院或者急診科室就診后，醫生根據患者病情，滿足下轉指征的患者，制定連續治療方案及康復計劃進行下轉。下轉時，查詢該患者是否有健康檔案，如果沒有健康檔案，需要新建檔案。根據建檔及簽約情況，獲取轉診路徑，精確到需要下轉的社康，補充下轉所需的信息。醫生與患者進行溝通，確認轉診信息，可以對轉診信息進行修改。

對于老年人、高血壓、糖尿病，必須要提交下轉申請，才能完成下一步操作。

（2） 社康獲取到患者的下轉信息后，對信息進行核實，如果需要轉其他社區、其他團隊或者其他團隊成員時，通過社康系統進行轉診，保持系統內信息共享。

社康醫生根據上級醫院治療經過，對患者進行處置。并將治療經過反饋給平臺，供上級醫院醫生查看康復情況。

（3） 社康醫生根據患者康復情況采取不同方式的接續服務，在社康系統上開展包含短信回訪、電話回訪，接續的上門訪視、引導患者到社康復診或建立家庭病床等服務也需在社康系統上確認，使雙向轉診形成閉環。

4 應用效果

2019年9月1日雙向轉診信息平臺上線以來，寶安人民醫院（集團）下轉社康中心人次明顯增多，“轉上容易轉下難”的“單向轉診”局面得到明顯改善。集團一院部門科室下轉社康患者人數統計，如圖4所示。集團一院下屬12家社康中心上轉醫院患者人數統計，如圖5所示。

自雙向轉診平臺應用以來，醫院社康快速深度融合發展，2019年9-10月社管中心總收入同比增長0.3%;全科診療人數同比增長22.4%，藥品比例同比下降2.4%;抗生素比例為18.07%，比去年同期降低0.3%。

6 總結

醫院與社康雙向轉診平臺的建立，健全了雙向轉診規范，打通了雙向轉診信息流，暢通了雙向轉診渠道，強化了醫院社康融合發展，有利于全面推進分級診療制度建設。相信未來，隨著社康系統“分區部署”及醫共體信息化支撐下的醫防融合新模式的積極探索，將加快促進醫療、公衛高度融合發展，也有利于促進基層首診、雙向轉診、分級診療以及公立醫院與基層醫療衛生機構協作機制的形成，為全面貫徹落實黨的十九大提出的“實施健康中國戰略”提供強有力的支撐。

參考文獻

[1] Zhang Yong Chen. The difficulties and suggestions on the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system in the western poor areas[J]. New West，2017，8（14）：70-72.

[2] Vicini A， Shaughnessy A F， Duggan A P. Cultivating the inner life of a physician through written reflection[J].Ann. Fam. Med.， 2017，15（4）：379-381.

[3] Southwick S M， Charney D S. Resilience， the Science of Mastering Lifes Greatest Challenge[M].London： Cambridge University Press， 2012： 110.

[4] Iacobucci G，應美珂，任菁菁.全科醫師接診時間需保證15分鐘[J].英國醫學雜志中文版，2017， 20（12）： 682-682.

[5] 金龍妹，肖麗萍，張曉華，等. 基于信息平臺區域內宮頸疾病防治雙向轉診的實踐與探討[J].中華全科醫學，2018， 16（6）：949-1014.

[6] 陳敏，謝新鑫，劉蘇熠， 等.無錫市人民醫院醫聯體雙向轉診情況調查分析及改進策略[J].中國醫院，2019，23（5）：14-16.

[7] 魯蘇霞，孫杰.關于進一步推進“醫聯體”建設，不斷提高社區醫療衛生服務水平的建議[J].中國社區醫師，2016，32（15）：189-190.

[8] 漢業旭，姚崢，趙國光，等.分級診療背景下醫聯體發展的探討與建議[J].中國醫院，2018，22（1）：47-48.

（收稿日期： 2019.08.15）