發生于胃及腹腔的濾泡樹突狀細胞肉瘤1例并文獻復習

楊高亮，劉 靜，劉繁榮，陳 沙，馮 雨，馮 瓊

濾泡樹突狀細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是少見的中度惡性腫瘤，主要發生于淋巴結內，以頸部、縱隔及腋窩淋巴結常見，腫瘤生長緩慢且無明顯癥狀，可發生遠處轉移并復發[1]。FDCS腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，顯示濾泡樹突狀細胞形態特點及免疫表型，組織學形態與其他軟組織腫瘤相似，診斷及鑒別診斷較為困難。本文現報道1例發生于胃和腹腔的FDCS，對其行臨床病理分析并文獻復習，以提高臨床和病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，64歲，半年前發現左上腹出現一包塊，逐漸增大，且伴腹部劇烈疼痛，偶有黑便，遂入院治療。查體未見體表淋巴結腫大，實驗室檢查胃癌標志物未見異常，全腹CT檢查示：賁門壁不均勻增厚，輕度強化；賁門周圍見輕度強化不均勻軟組織腫塊，最大截面積9 cm×6.6 cm，鄰近組織結構明顯受壓推移(圖1)；大網膜區見多發大小不等軟組織結節影。臨床考慮“胃腸道間質瘤”。遂行手術治療，術中胃體部可見質硬彌漫性腫塊，腫塊距賁門約5 cm，已穿透漿膜層，表面呈結節樣，胃周3、7、8、9組淋巴結腫大，質硬，并融合成團，大網膜處可見黃豆大小的多中心腫塊，術中診斷為“胃惡性腫瘤”，行根治性全胃切除術+食管空腸吻合術(Roux-Y吻合)。

圖1胃小彎側見不均勻輕中度強化軟組織腫塊，邊界清楚(箭頭)

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色及封固。免疫組化采用EnVision兩步法染色，EBER原位雜交，光鏡下閱片。一抗包括：CD21、CD23、CD35、CD68、CD163、vimentin、SMA、desmin、CK、CD117、DOG1、CD34、HMB-45、CD45、ALK、CD1α、CD20、PAX-5、CD2、CD3、CD5、CD7、Ki-67、S-100蛋白，均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 眼觀全胃切除標本，大彎長28 cm，小彎長12 cm，附網膜組織，大小17 cm×12 cm×3 cm，小彎漿膜面見結節狀腫物多枚，表面光滑，最大10 cm×9 cm×8 cm，最小2 cm×1.5 cm×1 cm，切面灰白、灰黃色，質硬，可見明顯出血、壞死，網膜內見結節狀腫物多枚，直徑0.5～3 cm，切面同上；胃黏膜面較粗糙。

2.2 鏡檢于胃黏膜下層至漿膜見腫瘤細胞彌漫浸潤性生長，侵及腹膜，腫瘤細胞呈梭形或紡錘體形、圓形、卵圓形，呈束狀、漩渦狀和編織狀分布(圖2)，核大似呈空泡狀，胞質中等，核仁可見，間質增生，散在多量小淋巴細胞(圖3)；部分區腫瘤細胞被增生的纖維組織分隔，呈結節狀；部分區瘤細胞異型性明顯，核大呈多邊性，有核分裂象；可見殘存胃腺體和出血壞死區(圖4)。另查見胃大彎及小彎側多枚淋巴結轉移。

2.3 免疫表型腫瘤細胞CD21(圖5)、CD23(圖6)、CD35、CD68、CD163、vimentin(圖7)、SMA均陽性，S-100蛋白局灶陽性，CD45部分陽性，Ki-67增殖指數熱點區約40%。CK、CD117、DOG1、HMB-45、ALK、CD1α均陰性，大部分反應性的小淋巴細胞CD2、CD3、CD5、CD7均陽性，少數散在的淋巴細胞CD20和PAX-5陽性，CD34陽性標記大量增生血管。

2.4 原位雜交本組采用原位雜交法檢測，結果顯示EBER陰性。

2.5 病理診斷結合形態學及免疫組化特點，本例確診為(胃及腹腔腫瘤)FDCS，胃兩端切緣未見腫瘤累及，胃小彎側淋巴結(3/7)，胃大彎側淋巴結(4/6)，并見多枚腫瘤結節。

3 討論

自1986年Monda等首次報道FDCS以來，目前僅有200多例報道。發生于結外部位的FDCS臨床罕見，僅為散在的個案報道，包括軟組織、肝脾、消化道系統及腹膜后等，而發生于胃的FDCS極其罕見。檢索文獻發現發生于胃的FDCS僅5例[2-6]，臨床病理特征詳見表1。本例發生于胃及腹腔的FDCS，胃腸道發生的FDCS臨床無特異性，通常于體檢發現腫塊，6例胃內FDCS中有1例無任何癥狀，其余5例均不同程度表現左上腹痛，伴黑便。6例均表達濾泡樹突狀細胞免疫表型，其中1例不表達CD23。

目前，FDCS的發病機制尚不明確，有學者提出腫瘤可能起源于造血系或間質細胞，可能與Castleman病、EBV感染及自身免疫性疾病有關。Castleman病可能是FDCS的前驅病變，Davila等[7]通過全面基因組分析1例甲狀腺的FDCS，檢測到腫瘤細胞EGFR基因突變，與Castleman病相似，推測EGFR通路可能參與該腫瘤的發生。目前，FDCS已有一些遺傳學特征被發現，Ren等[8]對FDCS樣本進行二代測序，發現其存在CHEK2、FAT1、TP53等基因突變；BRAF V600E突變和拷貝數丟失均在FDCS中被發現[9]。傳統的FDCS被定義為無Ig和B/TCR單克隆重排，最新研究報道FDCS瘤細胞中發現IgH/K和TCRβ/γ單克隆性重排[10]。

結外FDCS臨床表現無特異性，影像學檢查可發現腫塊影，腫塊直徑1～22 cm。CT檢查多為邊界清或不清軟組織包塊，可呈分葉狀，密度不均勻，增強表現異常不均勻強化，MRI示腫塊混雜信號影。術前無法確定腫瘤組織學來源，需術后病理確定診斷。本例FDCS發生部位極為罕見，腹部發生的FDCS以肝臟、腹膜后報道多見，本例腫瘤主體位于胃小彎近賁門，侵及腹腔形成多個大小不等的腫瘤結節，且發生胃周淋巴結轉移。形態上腫瘤細胞分布有彌漫性和結節狀區域，腫瘤細胞也呈多種形態，梭形或橢圓形，細胞異型性不明顯，另外有區域瘤細胞異型性明顯，核大多邊形，核分裂象多見，可見雙核或多核瘤巨細胞，該區域見出血、壞死，背景以T淋巴細胞為主；局灶區腫瘤細胞呈同心圓、漩渦狀排列，似異位腦膜瘤；還可見擴張的血管樣腔隙，周圍聚集小淋巴細胞，似異位胸腺瘤。免疫組化染色顯示腫瘤細胞表達濾泡樹突狀細胞標志物CD21、CD23、CD35，Ohtake等[11]報道CNA.42、D2-40表達于細胞膜具有特異性，Clusterin和Fascin陽性。因腫瘤可發生于不同部位，且瘤細胞形態學具有多樣性，診斷FDCS較為困難，需結合免疫表型、電鏡及其他分子生物學檢測輔助診斷。

圖2 梭形瘤細胞呈漩渦狀和編織狀分布，間質小淋巴細胞浸潤 圖3 瘤細胞核大呈空泡狀，胞質中等，核仁可見，間質增生，小淋巴細胞浸潤 圖4 瘤細胞異型性明顯，核大多邊形，有核分裂象，可見雙核或多核瘤巨細胞，另見殘存胃腺體及壞死 圖5 FDCS的瘤細胞中CD21呈強陽性，EnVision兩步法 圖6 FDCS的瘤細胞中CD23呈陽性，EnVision兩步法 圖7 FDCS的瘤細胞中vimentin呈強陽性，EnVision兩步法

表1 6例胃內FDCS的臨床病理資料

鑒別診斷：(1)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥和指狀突樹突細胞肉瘤，前者瘤細胞表達CD1α、Langerin和S-100蛋白，伴嗜酸性粒細胞浸潤；后者更為罕見，發生結外部位主要為皮膚、腎、肺及乳腺等，臨床呈侵襲過程，細胞形態與FDCS相似，形態學鑒別困難，免疫組化不同程度表達Lysozyme和CD45，不表達濾泡樹突狀細胞標志物，兩者可資鑒別。(2)胃腸道間質瘤，本例發生于胃，應引起重視，FDCS術前往往被誤診為胃腸道間質瘤，腫瘤細胞也呈梭形及卵圓形，束狀排列，并可見出血、壞死，但腫瘤間質無大量小淋巴細胞，瘤細胞表達CD117和DOG1，兩者可資鑒別。(3)異位胸腺瘤和異位腦膜瘤，前者腫瘤細胞表達CK，其小淋巴細胞主要為TdT和CD99陽性的未成熟T細胞；兩者均不表達濾泡樹突狀細胞標志物。(4)炎性肌纖維母細胞瘤，主要由肌纖維母細胞和纖維母細胞組成，背景為大量的成熟漿細胞，免疫組化標記均表達SMA、desmin和ALK，可檢測ALK基因重排。(5)淋巴瘤，FDCS瘤細胞彌漫分布易與淋巴瘤混淆，核大多形性瘤細胞與彌漫大B細胞淋巴瘤相似，借助B細胞相關標記及濾泡樹突狀細胞標志物可資鑒別。(6)轉移性或原發低分化癌和肉瘤樣癌，癌細胞表達CK，不表達CD21和CD35。(7)其他具有梭形細胞形態的惡性腫瘤，包括梭形細胞形態的惡性黑色素瘤，可借助免疫組化鑒別。

目前，FDCS的治療手段尚無統一標準，手術完整切除是原發性和復發性病變的治療選擇[12]，FDCS臨床罕見，放、化療效果不明顯。FDCS具有不同的臨床過程，呈惰性經過及中度惡性，其生物學行為及預后與患者年齡、腫瘤大小、淋巴漿細胞浸潤、瘤細胞核分裂計數、壞死及淋巴結轉移有關[13]。腫瘤發生于腹腔者轉移潛能高，約占20%[14]，本例發生于胃和腹腔，見胃周淋巴結轉移。術后隨訪2個月，患者狀態良好。