原發皮膚CD4+小/中等大T細胞淋巴組織增生性疾病臨床病理特征及預后分析

黃雪潔，王冠男，趙武干，崔美英，張崇立，李文才

WHO(2016)淋巴造血系統腫瘤分類將“原發性皮膚CD4+小/中等大T細胞淋巴瘤”更名為“原發皮膚CD4+小/中等大T細胞淋巴組織增生性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium T-cell lymphoproliferative disorder, CD4+PCSM-TCLD)”，但其仍做為暫定的分型[1]。該命名因其病灶多為局限性且預后較好，使其不再歸為淋巴瘤，但其惰性的臨床過程與組織病理學和分子特征之間不一致，使其在良惡性分類中存在爭論。本文回顧性分析6例 CD4+PCSM-TCLD的臨床特點和病理學特征并分析其預后，旨在提高臨床及病理醫師對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年6月～2019年10月鄭州大學第一附屬醫院病理科診斷的6例CD4+PCSM-TCLD。所有病例均按WHO(2016)淋巴造血系統腫瘤分類診斷標準由兩位副高以上淋巴瘤亞?？漆t師重新閱片、分類診斷。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 采用免疫組化EnVision法染色?？贵w：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD30、CXCL-13、CD21，均購自福州邁新公司；PD-1、CD10、BCL-6、CD68、Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。結果判斷：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD30陽性定位于細胞膜，PD-1、CXCL-13陽性定位于細胞質，BCL-6、Ki-67陽性定位于細胞核。

1.2.2EBER原位雜交 EBER試劑盒購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，應用辣根過氧化物酶，DAB顯色。以EBV陽性NK/T細胞淋巴瘤做為陽性對照，以PBS緩沖液替代雜交液或一抗作為陰性對照。結果判斷：EBER陽性信號定位于細胞核，呈棕黃色。

1.2.3T細胞克隆性分析 DNA提取試劑盒為QIAamp DNA Mini Kit，PCR引物由美國Invivoscribe公司合成。(1)PCR擴增：按試劑盒說明書進行組織DNA的提取，分光光度計測其A值，PCR擴增檢測提取的DNA質量，合格后行聚合酶鏈式反應擴增。TCR基因(TCRβ+TCRγ+TCRδ)檢測采用BIOMED-2引物系統。(2)基因掃描：PCR反應體系為25 μL，PCR基因產物混合液經95 ℃變性10 min，冰水浴10 min，最后進行克隆性分析(ABI公司，ABI3500DX遺傳分析儀)。(3)結果判讀：單克隆性重排的判定為目標位置上位于高斯分布區域內出現明顯突出、單一大小的條帶，多克隆性重排的判定為收集到連續的多峰熒光信號。

2 結果

2.1 臨床特點本組患者女性2例，男性4例，發病年齡19～53歲，中位年齡36.5歲，平均36.2歲。發病部位2例位于頸部，3例位于面部，1例位于枕部，均為單發結節/斑塊，病程1～12個月，例3病變最大徑達10 cm。有隨訪資料的5例患者均無腫瘤及自身免疫性疾病相關病史，無系統性癥狀，血常規、乳酸脫氫酶及β2微球蛋白無明顯異常，淋巴結無受累。例2為門診會診患者，診斷后失訪(表1)。

表1 CD4+PCSM-TCLD臨床特點及隨訪

2.2 組織學特征低倍鏡下見病變主要分布于真皮層，皮膚附屬器可見破壞、減少，甚至消失，6例均累及部分皮下脂肪組織，表皮均未見受累。例1～5病變生長模式呈結節狀和彌漫狀，且病變淺層呈彌漫狀分布，病變深層由于纖維組織分割呈模糊結節狀分布(圖1)，例6僅表現為大小不一的結節狀分布。腫瘤間質可見明顯增生的小血管，部分有分支。高倍鏡下見6例腫瘤細胞形態均小～中等大小，胞質少，細胞輕度異型，核型稍不規則，染色質細膩或略粗糙，核仁不明顯，例1～5核分裂象罕見，例6偶見核分裂象。本組有5例(例1～5)病變背景中混雜較多B細胞、組織細胞及漿細胞等(圖2)，例6背景細胞較少。6例均可見散在分布的免疫母細胞樣大細胞(5%～15%)。另外，例1可見明顯上皮腳下延，例5可見由上皮樣組織細胞組成的小肉芽腫結構(圖3)。

2.3 免疫表型及原位雜交本組6例病變細胞均表達CD2，3例T細胞標記缺失，其中CD3、CD7各缺失1例(16.7%)，CD5缺失3例(50%)。6例均CD4+(圖4)/CD8-。濾泡輔助T細胞標記：5例(5/5)CD10均陰性，5例(5/5)PD-1局部可見圍繞大細胞周圍的環狀陽性(圖5)，5例(5/5)BCL-6陽性(2例陽性，3例部分陽性)，2例(2/5)CXCL13陽性。6例均有CD20陽性細胞散在或結節狀分布，例6中CD20陽性細胞主要分布于病灶結節的外圍。CD30為大細胞散在陽性(5%～15%)。6例CD21均顯示無FDC網。例1～5的Ki-67增殖指數為5%～40%，例6的Ki-67增殖指數為80%(表2，圖6)。EBER原位雜交均為陰性(6/6)。

圖1 病變位于真皮層，侵及部分皮下脂肪組織，彌漫狀及結節狀分布，可見上皮腳下延 圖2 病變主要由中小淋巴細胞組成，其間混雜多形性炎細胞，間質血管增生 圖3 例5可見由上皮樣組織細胞組成的小肉芽腫結構 圖4 CD4呈陽性，EnVision法 圖5 PD-1大細胞周圍花環狀陽性，EnVision法 圖6 例6的Ki-67增殖指數80%，EnVision法

表2 CD4+ PCSM-TCLD的免疫表型

*例4為會診病例，無存檔蠟塊未行濾泡輔助T細胞標記檢測，查閱病史、影像資料、實驗室檢查、隨訪并重新閱片，結合EBER和TCR基因重排均支持CD4+PCSM-TCLD診斷

2.4 分子檢測6例經TCR基因重排檢測均提示存在單克隆性增生的T細胞群(圖7)。

圖7 TCR基因呈單克隆性重排

2.5 治療及隨訪本組6例患者中4例僅接受了手術局部切除治療，1例術后接受2個周期CHOP(表柔比星+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松)+2個周期的FC(環磷酰胺+氟達拉賓)方案化療，1例失訪。隨訪時間1～52個月，中位隨訪時間31個月，有隨訪資料的5例患者均無瘤生存。

3 討論

CD4+PCSM-TCLD屬于原發皮膚的少見淋巴組織增生性疾病，占原發性皮膚淋巴瘤的2%～3%，發病年齡3～90歲，但多見于中老年人，中位年齡50～60歲，無明顯性別優勢。CD4+PCSM-TCLD臨床病程較短，常以頭頸部皮膚的單發無痛性結節/斑塊為癥狀，缺乏系統性表現，實驗室檢查無異常，多灶性病變亦有報道[2]，病變直徑最大者可達14 cm[3]。本組6例患者發病年齡小，男性較多，病灶最大徑為10 cm，余臨床資料與既往報道相符。

CD4+PCSM-TCLD病變位于真皮層，累及皮下脂肪層，但真皮淺層無浸潤帶，表皮無侵犯，細胞成分多樣，主要由中小淋巴細胞組成，呈結節狀或彌漫性生長，其間可見多種炎細胞浸潤[2-4]。本組組織學形態與文獻報道基本一致，但所有病例均可見免疫母細胞樣大細胞數量不一、散在分布，且所占比例較少(<15%)，有1例可見明顯肉芽腫形成，1例可見明顯上皮腳下延，上述組織學表現以往鮮有學者關注，但未見詳細表述。因此，肉芽腫形成和上皮腳下延拓展了CD4+PCSM-TCLD的組織病理形態學譜系，使其形態學表現更為復雜多變，而免疫母細胞樣大細胞的比例高低是否與預后有關，有待于擴大樣本量進行評估。CD4+PCSM-TCLD表達廣譜T細胞標記，會出現個別抗原丟失，以CD5和CD7多見[5]，CD2丟失也有報道[3]。 CD4+PCSM-TCLD為濾泡輔助T細胞來源，因此抗原PD-1、BCL-6、CXCL-13有不同程度表達，但CD10均陰性，Krenács等[6]檢測CXCR5也均未表達。值得注意的是，Rodriguez-Pinilla等[7]運用免疫組化雙染顯示病變細胞在CD30/OCT-2+B細胞周圍形成玫瑰花結，對突出病變細胞的排列方式非常有幫助。CD4+PCSM-TCLD的Ki-67增殖指數多為5%～40%，EBER原位雜交陰性，TCR重排單克隆陽性率高于60%。本組患者有CD3、CD5及CD7表達的丟失，其中例3出現CD5和CD7的共缺失，例6出現CD3和CD5共缺失。例6除T抗原丟失外， Ki-67增殖指數高達80%，其與外周T細胞淋巴瘤的鑒別存在一定困難和爭議，但該患者臨床呈惰性病程，無系統性癥狀，且影像學檢查未見明顯淋巴結腫大和結外表現，組織形態學異型性不明顯，因此診斷暫將其放入CD4+PCSM-TCLD，但是否會轉化為外周T細胞淋巴瘤有待進一步隨訪分析。

CD4+PCSM-TCLD需與發生于皮膚的其它淋巴組織增生性疾病/淋巴瘤鑒別。(1)淋巴組織假瘤樣增生：細胞缺乏異型性，免疫表型基本無T抗原的丟失，NFATc1表現為細胞質著色[8]，PD-1多為散在表達模式[9]，分子檢測為多克隆性。CD4+PCSM-TCLD在文獻報道及本組病例中均顯示混雜較多B細胞，甚至肉芽腫的形成，為鑒別診斷增加了困難，TCR基因重排有助于兩者鑒別[10]。(2)蕈樣霉菌病的結節期：臨床病程及皮損情況有助于鑒別。(3)原發性皮膚濾泡輔助T細胞淋巴瘤：臨床上多為系統性病變，侵襲性病程，且多數病例具有CD10的表達。(4)外周T細胞淋巴瘤，非特指型：屬高侵襲性淋巴瘤，細胞異型性更大，Ki-67增殖指數較高，廣譜T細胞標記丟失更加常見，多不表達PD-1。

CD4+PCSM-TCLD臨床多呈惰性過程，5年生存率超過90%，治療上主要采取單純切除，個別報道活檢后病灶甚至可自發消退[11]。國內文獻報道CD4+PCSM-TCLD均為單發病灶，且表現較好的預后[12-13]，但國外文獻Garcia-Herrera等[14]報道5例患者死亡，預后不良指標包括：病變直徑大于5 cm、Ki-67增殖指數較高、背景CD8+細胞減少等。本組患者中例3出現最大徑達10 cm的病灶，例6的Ki-67增殖指數達80%，但例3及例6分別隨訪52個月和1個月，目前患者均無瘤生存。雖然本組2例可見上述預后不良因素，但隨訪結果較好，與文獻報道并不一致。例3患者預后較好，可能與化療相關。因此，CD4+PCSM-TCLD中預后不良因素有待擴大樣本量，并延長隨訪時間進一步分析。

總之，CD4+PCSM-TCLD作為原發皮膚的少見淋巴組織增生性疾病，具有獨特的臨床表現和病理學特征。本組患者有免疫母細胞樣大細胞、上皮腳下延和肉芽腫形成，拓展了CD4+PCSM-TCLD的組織形態學譜系，使其形態學表現更為復雜多變。此外，本組病灶較大、Ki-67增殖指數較高的患者在隨訪過程中依然取得了較好的預后，因此該病的預后不良因素有待進一步討論。臨床及病理醫師也應該加深對該病的認識水平，以便給予適當的治療方案。