三關節融合術及中跗關節截骨、跗骨截骨矯形術治療高弓足及對行走功能影響

管英杰 馬珍普 馬陽

(延安市中醫醫院手足外科，陜西 延安 716000)

高弓足是一種以足縱弓明顯升高為典型臨床癥狀的畸形病，少數為先天性發病[1]。臨床對高弓足的治療方式可分為保守治療和手術治療，保守治療僅適用于癥狀較輕或年齡較小的患者，手術治療適用于保守治療無效的患者[2]。手術治療可以通過中跗關節截骨術、跗骨截骨矯形術或三關節融合術等矯正足內收或內旋畸形狀態，達到矯正并防止畸形加重、改善患者行走功能的目的[3-4]，本文研究比較這三種方式對高足弓治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2020年1月我院高弓足患者66例，按照治療方式分為三關節融合術組(20例)、中跗關節截骨組(23例)和跗骨截骨矯形術組(23例)，納入標準：經影像學檢測確診；臨床資料齊全；簽署知情同意書；年齡16～35歲。排除標準：合并精神疾病、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；治療依從性差。三關節融合術組男10例，女10例，平均年齡(26.19±3.22)歲；先天性脊柱裂6例，感覺神經病變5例，脊髓灰質炎5例，脊髓栓系綜合征4例；病程<1年4例，1～<2年5例，2～≤5年6例，>5年5例；步頻(90.01±2.78) 步數/min，步速(0.65±0.18)m/s，步幅(0.22±0.08)m/步，6 min步行距離(401.23±8.98) m。中跗關節截骨組，男12例，女11例，平均年齡(26.31±2.93)歲；先天性脊柱裂7例，感覺神經病變5例，脊髓灰質炎6例，脊髓栓系綜合征5例；病程<1年4例，1～<2年6例，2～≤5年7例，>5年4例；步頻(89.76±2.77)步數/min，步速(0.66±0.17) m/s，步幅(0.23±0.08) m/步，6 min步行距離(398.54±8.85)m。跗骨截骨矯形術組，男13例，女10例，平均年齡(26.33±2.81)歲；先天性脊柱裂8例，感覺神經病變4例，脊髓灰質炎5例，脊髓栓系綜合征6例；病程<1年例6，1～<2年5例，2～≤5年7例，>5年5例；步頻(89.87±2.76) 步數/min，步速(0.67±0.16) m/s，步幅(0.24±0.09) m/步，6 min步行距離(399.89±8.87) m。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入院后均實施相同的術前準備。三關節融合術組：硬膜麻醉后患者取仰臥位，于大腿根部進行結扎充氣止血，而后進行跟腱延長以及跖腱膜切斷，切除關節面后進行楔形切骨和畸形矯正，而后進行足內、外翻畸形矯正以及前足內收、外展畸形矯正，最后進行肌腱轉移和植骨并縫合傷口，縫合后踝關節跖屈90°，小腿使用石膏固定6～8周，定期進行影像學復查。中跗關節截骨術組：患者麻醉后于大腿近端充氣止血帶止血，于腓骨長肌下方平行做4～5 cm的切口，牽開腓骨長肌并顯露跟骰關節，而后根據患者具體情況進行跟骰關節截骨術，于根骨外側或骰骨外側截除骰骨或跟骨0.2～0.3 cm，同時切除根骨和骰骨關節面，制作跟骰關節融合，注意術中需同時進行跟骨、距骨、舟骨間內側軟組織的松解術以及肌腱延長術，術后縫合傷口并進行常規抗菌治療。跗骨截骨矯形術：患者采取Cole法實施，于患兒足背中線做縱形切口，切口自中跗關節附近延長至跖骨體中部，同時于第3、4趾伸肌腱間分離伸肌腱，縱行切開骨膜并兩側剝離，暴露跗骨后，于近舟骨和骰骨中點部位向跗骨下垂直進行截骨矯形術，最后抬高前足并對合截骨面，縫合切口后常規抗菌處理。

1.3觀察指標及評估標準 治療第4周評估三組患者治療臨床效果[5]，采用AOFAS踝—后足量表評分，90～100分為優秀，75～89分為良好，50～74分為尚可，49分及以下為較差；評分優秀和良好視為顯效，評分尚為有效，將較差視為無效；治療有效率=(顯效數+有效數)/總例數×100%。術后4周進行行走功能評估，指標分別為步頻、步速、步幅和6 min步行距離。統計三組患者術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1臨床治療有效率比較 三關節融合術組顯效13例，有效5例，無效2例，總有效率90.00%。中跗關節截骨術組顯效14例，有效6例，無效3例，總有效率86.96%。跗骨截骨矯形術組顯效12例，有效1例，無效10例，總有效率56.52%。三關節融合組與中跗關節截骨術組治療有效率優于跗骨截骨矯形術組(P<0.05)。

2.2行走功能比較 術后4周，三關節融合術組和中跗關節截骨術組患者行走功能均明顯高于跗骨截骨矯形術組(P<0.05)，而三關節融合術組與中跗關節截骨術組患者行走功能比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術后4周三組行走功能比較

注：與跗骨截骨矯形術組患者相比，*P<0.05。

2.3踝關節活動度比較 三關節融合術組和中跗關節截骨術組術后踝關節活動度均優于跗骨截骨矯形術組(P<0.05)，三關節融合術主動主動跖屈、主動背伸低于中跗關節截骨術(P<0.05)，見表2。

表2 三組術后踝關節活動度比較

注：與跗骨截骨矯形術組患者相比，*P<0.05；與中跗關節截骨術相比，#P<0.05。

2.4并發癥發生率比較 三關節融合術組切口感染1例，血管神經損傷1例，并發癥發生率10.00%。中跗關節截骨術組切口感染2例，針道反應1例，并發癥發生率13.04%。跗骨截骨矯形術組殘余畸形1例，血管神經損傷1例，并發癥發生率8.70%。三組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

骨性手術主要適用于僵硬性的高弓足患者，此類患者必須通過截斷部分骨組織來改變足弓曲度，恢復足弓正常功能[6]。本研究結果顯示，三關節融合術和中跗關節截骨術治療效果明顯優于跗骨截骨矯形術，這與H.Cai[7-8]等的研究結果相一致。傳統的跗骨截骨矯形術創傷較大，且需要將本就因創傷而變小的足部犧牲一部分，對患者術后康復不利；而中跗關節截骨術能夠最大限度的保存患者的足體，通過術中對軟組織的干預來緩慢的對患者足體進行牽拉，較為溫和穩定，在改善患者術后踝關節功能方面優勢更為明顯。三關節融合術主要指距下關節、跟骰關節和距舟關節的融合，在矯正多種足部畸形中效果肯定，該術主要適用于兩個或兩個以上關節畸形，尤其是對距下關節活動疼痛伴或不伴僵硬以及肌力不平衡者，尤其是對于特發性高足弓者采用三關節融合術后才能恢復跖行。本研究顯示，三關節融合術也能夠較好的恢復高足弓患者的行走功能以及踝關節功能，分析其原因多與三關節融合術能夠恢復正常足弓形態、穩定步態有關。最后三種術式術后并發癥的比較則顯示，三種術式的安全性較為類似，在并發癥發生率方面差異不大，分析其原因與統計并發癥主要與術后康復護理關聯有關，通過良好的護理有效降低了感染、針道反應等的發生率，加快了患者術后轉歸。三關節融合術和中跗關節截骨術對高足弓治療有效率優于跗骨截骨矯形術，同時術后行走功能也更為優良，值得進行臨床推廣應用。