Caprini 2005風險評估模型在腦卒中急性期患者中的應用價值評價

謝長清，王海芳，徐 嵐，蔡建政，張瀅瀅，喻偉霞

(蘇州大學附屬第一醫院 護理部，江蘇 蘇州 215006)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是腦卒中患者常見的嚴重并發癥之一[1-2]，且好發于卒中急性期[1]。有研究表明，DVT最早可發生在腦卒中后第2天，并在2～7內達到高峰[3]，3周內DVT發生率達40%[4]。若未及時采取干預措施，腦卒中后早期DVT輕則引起患肢壓痛、腫脹，延遲首發疾病康復進程[5]，重則導致下肢靜脈型壞疽或致命性的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)[1, 6]，而PE可占腦卒中早期死亡的13%～25%[6]。因此，對腦卒中急性期患者進行及時、準確的DVT風險評估與診斷十分必要。近年來，由于臨床醫護人員對DVT關注度的提升，運用風險評估工具對DVT高危人群進行可能性預測逐步成為 DVT 預防與管理的共識，Caprini風險評估模型就是目前最常用的評估工具之一。文獻回顧可知，Caprini 風險評估模型條目多、維度廣，對DVT的預測能力已得到多項研究及指南證實[7-10]，但由于不同科室、不同疾病人群特征的差異性，Caprini 模型對腦卒中急性期DVT的診斷價值是否值得認可、過多的條目對單一病種的評估是否合理仍需進一步探討。因此，本研究將結合量表自身的診斷效能及條目的臨床可操作性兩個角度對Caprini 模型的應用價值進行科學性、綜合性的評價。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采用方便抽樣，選取2018年11月至2019年11月于蘇州大學附屬第一醫院就診的489例腦卒中急性期患者。納入標準：①腦卒中符合《臨床診療指南·神經病學分冊》[11]診斷標準，并經CT或MRI確診；②所有患者均為急性起病，且在卒中急性期行彩色多普勒超聲檢查；③年齡≥18歲；④研究前簽署知情同意書。排除標準：①既往有DVT病史的患者；②病情危重，急性期不適于做下肢彩色多普勒超聲檢查的患者。退出標準：原有卒中癥狀在急性期進行性加重或轉出或死亡的患者。

1.2研究工具 ①一般資料調查表。包括患者的姓名、住院號、性別、年齡、身高、體重、臨床診斷(卒中類型、DVT檢測結果)、實驗室檢查指標等。②Caprini風險評估模型(2005版)。該模型由Caprini教授及其團隊研發[12]，最初僅含20條評估條目，后通過不斷的發展與更新，逐漸形成了較為成熟的Caprini 2005[13]、Caprini 2010[14]和Caprini 2013[15]。其中，Caprini 2005含有40項風險因素，可將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個風險分層。Caprini 2010則是在Caprini 2005的基礎上對手術時間和BMI兩類條目進行了細化、同時還新增了“室上性心動過速病史”作為3分的風險因素。Caprini 2013是目前最新的版本，該版本的不同之處在于，它定義了未在既往驗證研究中評估但在文獻中顯示與血栓形成相關的額外風險因素，包括：BMI>40 kg/m2、吸煙、需要注射胰島素治療的糖尿病、化療、輸血和手術時間>2小時。同時，Caprini 2013還刪除了抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等評估條目，使得量表整體更加精煉、明確、指令性也更強。在上述3個版本的Caprini模型中，Caprini 2005應用最為廣泛，Caprini 2010評估條目雖多，但有學者對其評估有效性存在爭議[16]，而Caprini 2013尚未有大樣本的研究對其評估效果進行驗證，故本研究選擇2005版Caprini模型進行調查與研究。

1.3研究項目 本研究采用前瞻性研究設計，以彩色多普勒超聲檢查作為DVT診斷金標準，在患者入院24 h內對其進行一般資料收集與DVT風險評估。為保證研究進程順利性與研究結果準確性，研究者需在正式調查開始前2周進入相關科室熟悉環境并進行預調查，以掌握Caprini模型的評估方法及資料收集時注意事項。正式調查開始時，對符合納入標準的患者在其病情允許的前提下要向其解釋本研究的目的、意義，在各項資料確認無誤后，將評估條目、評估總分、風險評估等級及彩色多普勒彩超結果進行逐一詳細記錄。本課題已經我院醫學倫理委員會審核，受理號為：(2017)倫理批號第127號。

2 結 果

2.1一般資料 本研究調查489例腦卒中急性期患者，其中并發DVT者71例(14.5%)，見表1。

表1 腦卒中急性期患者一般資料(n=489)

2.2Caprini 2005風險評估模型的診斷價值分析

2.2.1Caprini 2005風險評估模型的ROC曲線特征 以Caprini評估得分為檢驗變量，DVT發生情況為分類變量，通過MedCalc軟件繪制其受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，見圖1。ROC曲線下面積(AUC)為0.761[95%CI:0.720-0.798]，Z=9.483(P<0.01)，該模型對腦卒中急性期DVT的風險評估具有統計學意義。

2.2.2Caprini 2005風險評估模型各臨界值對應的靈敏度、特異度 Caprini各臨界值對應的靈敏度、特異度及交互點圖分布情況見表2、圖2。當Caprini評估總分>10時，位于最佳區分兩組的分界點，因Caprini評分為整數，所以Caprini的最佳界值為11，此時，Caprini的靈敏度為0.7887(56 / 71), 特異度為0.6651(278 / 418)，約登指數為0.4538。

表2 Caprini風險評估模型各界值對應的靈敏度與特異度

2.3Caprini 2005風險評估模型的臨床可操作性分析 Caprini模型的條目利用率為60.0%，該模型中存在16項評估條目利用率為0，涉及內容有疾病類：炎癥性腸道疾病、膿血癥、妊娠或產后(<1個月)等；外科手術類：關節鏡手術、腹腔鏡手術(<1個月)、擇期下肢關節置換術(<1個月)等；基因遺傳類：血栓家族史、抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等。見表3。

表3 Caprini風險評估模型條目得分及 各條目評估人次所占比(n=489)

3 討 論

3.1Caprini 2005風險評估模型的診斷價值及最佳臨界值分析 AUC是能夠綜合判斷一種診斷工具診斷價值的依據，可綜合反映多個截斷點的靈敏度與特異度，AUC在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值中等，0.9以上則表示診斷價值較高[17]。本研究結果顯示，Caprini風險評估模型的AUC為0.761(0.720，0.798)，提示診斷價值中等，說明Caprini可有效篩選腦卒中急性期DVT高危人群。但本研究還發現，當Caprini的最佳界值為11分時，約登指數最大，為45.38%，對應的靈敏度、特異度分別為78.87%、66.51%。該臨界值高于熊銀環等[18]研究的7分、Bahl等[19]研究的5分。這說明Caprini對不同國家，不同研究人群DVT評估臨界值是存在差異的，也反映了該模型自身可能存在危險分層界值較低的問題，在實際臨床應用時，評估條目累積總分很容易達到“極高?！钡慕缦拗?5分)，而對處于急性期的腦卒中患者來說，僅“卒中(<1個月)”就可以將其全部劃為極高危風險組，若按照該模型推薦的分級管理方案實施干預，所有的腦卒中急性期患者均需采取“藥物預防+物理預防”雙重干預的治療方案，會造成過度預防，增加患者就醫負擔，對醫療資源合理分配形成一定影響。

3.2Caprini 2005風險評估模型的臨床可操作性分析 在保證對腦卒中急性期患者DVT預測準確性的前提下，Caprini風險評估模型的評估條目數目與特征是否便于臨床可操作也應是衡量一個評估工具是否具有科學性的標準。本研究發現，Caprini 2005風險評估模型的條目利用率僅為60.0%，可見該模型有近一半的條目在評估腦卒中急性期患者DVT風險時難以涉及。雖有研究證實[13]，Caprini涵蓋風險預測條目數量多、維度廣，具有應用廣泛、研究基礎良好的優勢。但對于單一疾病而言，該模型在實際操作過程中，會影響臨床護士的工作效率，降低評估者的執行度與依從性。此外，該模型還包含多項基因檢測類風險因素, 如抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原G20210A等，此類指標是西方人群形成靜脈血栓的遺傳性因素，但在中國人群中較為少見甚至缺如[20]，故而在神經內科并不做常規檢查，這就造成了此類條目在實際評估時按“不評估”或“默認陰性”處理，這不僅不能準確反映量表的預測能力，而且容易低估部分腦卒中急性期患者并發DVT的風險性，十分影響后續針對性干預措施的實施。

綜上所述，本研究認為，Caprini 2005風險評估模型對腦卒中急性期DVT風險的診斷價值中等，但應適當調整其危險分層界值與評估條目內容，以使其更加貼合腦卒中急性期患者并發DVT的特征，從而提升其臨床可操作性、達到更加精準評估的目的。本研究僅限于單一醫療機構進行調查，樣本量受限，研究結果外推性還需進一步驗證。此外，本次調查只聚焦于腦卒中急性期患者，在今后的研究中，對于腦卒中康復期DVT風險性的評估與預防需要繼續跟進，以達到對腦卒中患者進行最佳分期、分型評估的目的。