超聲引導下Encor真空輔助乳腺微創旋切治療乳腺良性結節的并發癥分析及對策

何躍君 趙嚴冬 章密密

[摘要] 目的 探討超聲引導下Encor真空輔助乳腺微創旋切治療720例乳腺良性結節的相關并發癥及防治對策。方法 回顧分析徐州醫科大學第二附屬醫院甲乳外科2015年5月～2019年1月微創旋切手術720例乳腺良性結節住院患者。術后于1周、3個月、6個月、1年時門診隨訪，評估術后血腫、淤青、皮膚凹陷、切口疼痛、切口愈合等并發癥及患者滿意度，復查乳腺彩超有無結節殘留或復發。 結果 術后活動性出血2例（0.28%），經抽吸、重新加壓包扎痊愈;術后1周47例（6.53%）有可觸及血腫，經局部熱敷1～6個月均消失;皮下淤青103例（14.31%），未做特殊處理，1～2周完全消退;術中皮膚切破2例（0.28%），縫合處理;局部皮膚嚴重凹陷1例（0.14%），經小針刀皮下分離黏連后外觀恢復正常;術后半年復查局部殘留11例（1.53%），9例再次行旋切手術，2例經開放切除，之后隨訪1年均無再復發;患者滿意度高達98.20%;無刺傷胸膜引起血氣胸病例。 結論 乳腺微創旋切治療乳腺良性結節有一定的術中、術后并發癥發生率，大部分并發癥發生于開展初期3個月內，后隨著手術技巧改進及相關防范措施的完善，可明顯減少并發癥的發生。

[關鍵詞] Encor旋切系統;乳腺手術;良性結節;并發癥;防治措施

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the related complications and preventive measures of Encor vacuum-assisted minimally invasive rotary mastectomy under ultrasound guidance in the treatment of 720 benign breast nodules. Methods 720 inpatients with benign breast nodules undergoing minimally invasive rotary incision from May 2015 to January 2019 in the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College were retrospectively analyzed. Postoperative follow-up visits were performed at 1 week， 3 months， 6 months， and 1 year after the operation. The postoperative complications such as postoperative hematoma， bruise， skin depression， incision pain and incision healing， and patients' satisfaction were evaluated. The breast color Doppler ultrasound was reviewed to check whether there was nodule residue or recurrence. Results There were 2 cases of postoperative active bleeding（0.28%）， and they were cured after aspiration and recompression bandage. 47 cases（6.53%） had palpable hematoma one week after operation， and all of them disappeared by local hot compress for 1-6 months. There were 103 cases of subcutaneous bruising（14.31%）， without special treatment， and they were completely subsided in 1-2 weeks. 2 cases（0.28%） of the skin were cut and sutured during the operation. 1 case（0.14%） had severe skin sag， and the appearance returned to normal after subcutaneous separation with a small needle. Reexamination at 6 months after the operation found 11 cases（1.53%） of local residuals. 9 patients underwent rotary mastectomy again， and 2 cases were treated with open resection.There was no recurrence after one year follow-up. The patient satisfaction rate was as high as 98.20%. No hemopneumothorax cases caused by stabbing pleura were found. Conclusion There is a certain incidence of intraoperative and postoperative complications of minimally invasive rotary mastectomy in treatment of benign breast nodules. Most complications occur within 3 months of the initial stage of development. With the improvement of surgical techniques and the improvement of relevant preventive measures， the complications can be significantly reduced.

[Key words] Encor rotary resection system; Breast surgery; Benign nodules; Complications; Prevention measures

超聲引導下Encor真空輔助乳腺微創旋切用于治療乳腺良性病變或可疑微小病變的活檢，由于其定位準確、切口美觀，尤其對于位置較深、多發、臨床不可觸及的病變，較傳統開放手術有著明顯優勢[1，2]，因此開展此術式的醫院越來越多，不同單位報道其并發癥發生率差異較大。本文現對我院2015年5月～2019年1月進行的720例乳腺良性結節旋切手術后各種并發癥的發生、處理及效果做總結，探討其出現并發癥的原因及可改進的防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準? 所有患者術前體檢及彩超考慮良性結節，術后病理證實為良性病變，符合《WHO乳腺腫瘤分類》中的乳腺良性腫瘤診斷標準[3];術前彩超BI-RADS分級4A級以下;且門診按時隨訪時間≥1年者。共選取2015年5月～2019年1月在徐州醫科大學第二附屬醫院甲乳外科接受Encor乳腺微創旋切手術患者720例，均為女性，年齡14～65歲，中位年齡31歲;結節直徑（1.65±0.74） cm，結節最大直徑3.5 cm，最小直徑0.5 cm，其中有5例患者結節最大直徑>3 cm，其本人強烈要求行微創旋切手術;單側乳房結節351例，雙側乳房結節369例;單發結節219例，2～5枚結節442例，≥6枚結節59例，平均每例（2.25±1.40）枚結節，共計切除結節1622枚;術前均有超聲診斷，BI-RADS分級2級20例，3級681例，4A級19例（表1）。本研究得到醫院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準? （1）乳腺微創旋切禁忌證：凝血障礙;局部感染;月經期、妊娠期、哺乳期;血管瘤;乳腺假體植入術后;對局麻藥物過敏者;加壓包扎困難者[4];（2）微創旋切術后病理證實為惡性，隨之行乳腺癌改良根治術或保乳術者;（3）術后隨訪時間未達1年者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備? 美國巴德公司Encor真空輔助乳腺微創旋切系統，包括：真空抽吸泵、控制手柄、7G旋切刀（型號ECP017G）及相關軟件等組成。荷蘭飛利浦iE33彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭，頻率12 MHz。

1.2.2 手術方法? 術前凝血功能等常規檢查、術者與彩超醫生共同超聲下確定乳腺結節數目、大小、位置及血供情況，并做好標記。術中患者上身暴露，仰臥位，患側上肢置于腦后，病灶位置靠近外側邊緣時，可以患側肩背下墊枕成側臥位抬高患側，以便于操作。設計切口，常用切口有乳腺外側緣、乳暈緣及乳腺下緣，對于多發、分散在多個象限的結節，過于追求美觀一個切口有時操作困難，可選擇兩個切口。常規消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑并以腔鏡套包裹。局麻藥以利多卡因、腎上腺素、生理鹽水混合液，22G長針頭在超聲引導下自切口處刺入，局麻范圍包括皮膚，穿刺針道，結節底部及表面。7G旋切針在超聲引導下穿刺進入結節底部，調整旋切針凹槽對準結節，完成扇形旋切、抽吸，期間雙手配合調整超聲探頭及凹槽方向，使探頭、病灶、旋切針凹槽于同一平面，直至影像學下顯示無病灶殘留。利用真空抽吸局部積血后拔出旋切針。局部按壓10～15 min，查無活動性出血，切口不縫合以無菌敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎48～96 h。

1.3觀察指標

術后2～4 d換藥，解除加壓包扎的彈力繃帶;1周去除切口創可貼;術后3個月、6個月、1年、2年（部分患者）門診隨訪，評估術后并發癥情況，包括皮膚淤青、血腫、切口疼痛、切口愈合、皮膚有無凹陷;評估術后結節殘留復發及調查患者滿意度。術后3個月起隨訪包括乳腺彩超檢查。每次隨訪滿意度調查（至術后1年），采用調查問卷方式，共有10個題目，包括患者術前知情同意、術前心理輔導、手術前準備、術中心理輔導、對突發情況的應急處理、術后并發癥的檢測和及時處理等。均為選擇題，每題10分，每一答案的描述對應一定的分值（分值≤10分）?？偡帧?0分為不滿意;60分<總分≤80分為基本滿意;80分<總分≤90分為很滿意;總分>90分為非常滿意[5]。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，計數資料組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

720例患者均順利完成所有預定乳腺結節旋切，術中有活動性出血83例（11.53%），經按壓后出血停止繼續完成手術;術中皮膚切破2例（0.28%），予4-0可吸收線縫合處理后愈合。術后720例患者隨訪時間≥1年，其中有149例隨訪長達24個月。記錄術后切除結節的病理類型（表1）、術后各種并發癥發生情況、結節殘留復發情況以及患者滿意度。

2.2 術后病理

術后病理證實，纖維腺瘤657例，囊腫14例，導管內乳頭狀瘤22例，良性分葉狀腫瘤5例，腺病伴導管上皮增生18例，硬化性腺病4例（同一患者多枚結節者取主要病理診斷），見表1。

2.3術后并發癥

720例手術無刺傷胸膜引起血氣胸嚴重并發癥發生;切口愈合均良好，無切口感染發生;主要并發癥包括切口疼痛21例（2.92%）、皮膚淤青103例（14.31%），均未做特殊處理，1～2周完全好轉;局部血腫術后1周有47例（6.53%），經每天局部熱敷半小時，術后3個月時余15例（2.08%），最遲1～6個月均消失;發生術后活動性出血2例（0.28%），經抽吸、重新加壓包扎痊愈，2例均形成血腫，6個月后消退;局部皮膚嚴重凹陷影響美觀1例（0.14%），經局麻下小針刀皮下分離粘連后外觀逐漸恢復正常。各種并發癥并不嚴重，最遲術后6個月均可消失，因此患者滿意度也隨之提高，從術后1周時91.39%提高到6個月時98.20%。見表2。

2.4術后結節殘留復發情況

720例患者術后3個月時復查彩超有18例考慮殘留結節，未做特殊處理定期隨訪，6個月時復查仍有11例表現為殘留結節（表2），減少7例考慮為血腫吸收或瘢痕形成;其中10例均發生于開展旋切手術第1年內，1例發生于第2年，總發生率為1.5%（11/720），此11例患者手術前結節直徑均>2 cm（2.4±0.3）cm。其中4枚結節位于近乳暈區，10枚為可觸及結節，有9枚結節在旋切時術中出血較明顯而影響超聲觀察。殘留結節均較小，為5～11 mm。11例殘留結節患者中9例再次行微創旋切手術，2例經開放切除，術后病理9例纖維腺瘤，1例導管內乳頭狀瘤，1例良性葉狀腫瘤。術后均隨訪1年以上，未再復發。見表2。

3 討論

乳腺微創旋切手術切口小，美容性好，對于多發結節、觸診陰性結節以及乳房較大位置較深的結節，較傳統開放手術有著明顯優勢，在臨床開展越來越普及[6，7]。此術式是銳性切除結節后創面不作縫合，依靠局部加壓包扎來止血;且非直視下手術，全程在超聲引導下操作。因此有著一定的術中術后并發癥發生率，最常見的并發癥有出血、血腫、淤青、結節殘留、皮膚切破等，并發癥的發生率各家報道不一，總體在10%～15%[8，9]，甚至有些單位因為開展早期出現較高的并發癥，而停止后續的進一步開展。本文現總結我院720例乳腺良性結節旋切手術的各種并發癥及防治措施如下：

3.1 血氣胸

乳腺旋切最嚴重的并發癥是旋切針刺入胸腔，引起血氣胸，一旦發生需請胸外科會診按照血氣胸處理，因此應該極力避免發生。重在預防，預防措施主要是旋切針緩緩刺入避免暴力，針與胸壁角度不宜過大，建議穿刺針與胸壁夾角<30°為宜。全程不見刀頭不進針，即整個進針過程在彩超實時監視下完成，彩超視野范圍內始終清晰觀察到旋切針刀頭所在位置，其深度絕不要超過胸肌筋膜層。2017版超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南認為穿刺過程中注意進針深度和角度，全程在超聲引導下謹慎進行，血氣胸的發生率極低[4]。本文所有720例旋切手術無血氣胸發生， 13例術后病理報告示切除標本見少許骨骼肌組織，全部見于結節靠近乳腺腺體層后方，與胸肌貼近者。遇到此類情況在局麻時乳腺后間隙應充分浸潤，增加結節與胸肌間的距離，進針角度宜平，完全可以避免血氣胸的發生。

3.2 出血、血腫與皮膚淤青

容易出血的因素有結節比較大、結節周圍血液供應較豐富、結節較表淺在進行旋切時皮下組織切除過多，由于皮下毛細血管網豐富，易出現皮下淤青。本組2例活動性出血均發生于開展旋切手術的前3個月，其中1例術中即出血明顯，術后1 h繃帶鮮血浸濕，另1例患者術后當天回家拖地洗衣服，致包扎繃帶松脫出血。對此2例患者經抽吸、重新加壓包扎處理后痊愈。呂昊等[10]回顧性分析麥默通微創旋切乳腺良性結節585例，顯示切除多發腫塊、術中有波動性出血及繃帶移位的患者發生延遲性出血的概率較高。本組出現皮下淤青103例，未做特殊處理，1～2周完全消退。術后1周復查時47例患者有可觸及的血腫，質地較硬，直徑1～4 cm不等，較固定不活動，按壓輕微疼痛。其中在開展旋切手術的前3個月出現血腫發生率（15/51，29.4%）明顯高于之后的發生率（32/669，4.8%， χ2=47.11，P=0.000）。分層分析發現結節大小以及是否多發結節與血腫形成有關：47例可觸及血腫患者中結節直徑<1.0 cm者1例、1.0～2.0 cm者9例、>2.0 cm者37例，結果顯示結節越大更容易出現血腫（χ2=158.74， P=0.000）;多發結節較單發結節血腫發生率高（χ2=50.57，P=0.000），而與年齡、BI-RADS分級、腫塊位置無明顯相關性（P>0.05）。汪磊等[11]報道，切除較大腫塊（>3 cm）時，出血量會增加，對彩超影像有干擾，使術者對腫瘤判斷困難，不能確定腫瘤是否完全切除，往往旋切刀數較多，殘腔較大易形成血腫。劉巧劌等[12]認為，當結節小于2枚時，便于盡快結束手術及時壓迫止血;當旋切結節涉及多個且分散不同象限時，手術時間較長，切除結節后無法良好的加壓，常在一個病灶切除后殘腔形成血腫凝固成凝血塊，難以擠壓排出，只能等待其逐漸吸收。防范措施有幾點體會：（1）術前做好宣教并發放注意事項宣傳冊，月經期禁忌手術，術后1個月內避免拖地、瑜伽等劇烈活動;（2）對于血供豐富的結節，術前彩超了解其主要滋養血管的方向，做好出血預案，即先旋切出血風險小的結節，對出血風險大的結節，滋養血管處多注射含腎上腺素的液體，可起到收縮血管減少出血的作用;從滋養血管的對側緣開始旋切，即使最后1～2刀切破血管出血，但此時結節已完成切除便于壓迫止血，從而避免一開始第一刀就出血，影響后續結節的順利旋切;（3）彭云等[13]通過沿穿刺針道逆行注射復合微孔多聚糖止血粉能明顯減少微創術后淤血及血腫的發生，降低血腫嚴重程度，縮短血腫消退時間，減輕患者術后痛苦，同時操作方法簡單，不良反應率低;還可以術中將速即紗剪成3 mm寬的小條，通過紋式血管鉗塞入創腔及針道止血[11];局部可用干棉球加壓，外加彈力繃帶包扎，加壓位置應準確避免移位;（4）預計易形成血腫者適當延長加壓包扎時間，繃帶加壓可延長到72～96 h，拆除后建議穿束身內衣。

3.3 皮膚破損

主要見于結節表淺與皮膚貼近，旋切時皮膚隨負壓被吸入旋切針刀槽而切破。本組2例皮膚破損發生患者，結節均位于乳頭乳暈后方，與乳頭乳暈皮膚貼近，且均發生于開展旋切手術的前2個月。其中1例在旋切過程中，乳頭被超聲探頭壓凹陷后，誤認為是病灶結節被部分旋切致使乳頭乳暈皮膚破損，予以5-0可吸收線縫合后愈合。預防皮膚破損：（1）如果結節與皮膚貼近，特別是乳頭乳暈區的結節，早期開展旋切手術時由于超聲辨認困難以及雙手配合不嫻熟，易出現皮膚破損并發癥，因此開展早期盡量不要選擇乳頭乳暈區的結節。隨著技術手法的熟練，可以適當放寬適應證。（2）結節與皮膚之間注入充分的含腎上腺素的生理鹽水起到隔離帶作用，但皮下吸收液體特別快，隔離帶打好后需要盡快旋切;（3）有時結節偏大，在旋切過程中隔離帶液體被吸收，結節再次緊貼皮膚。李妤等[14]認為，腫瘤位置與皮膚相連較近，當切除腫瘤時皮膚易被吸入刀槽，手術時通過彩超嚴密觀察，若發現刀頭將皮膚吸入刀槽，應立即停止操作，重新調整刀頭的位置，確保其不會切破皮膚后繼續手術。本組經驗是此時助手可以在彩超引導下一邊注入生理鹽水隔離皮膚，術者一邊完成旋切，共有52例使用此方法完成結節的旋切，效果非常好，既不用擔心旋切到皮膚，而且在注射生理鹽水的同時結節境界在超聲下顯示更為清晰。有介紹可以將旋切針放置在結節側面，刀槽對準結節完成旋切[4]。本研究體會是當結節貼近皮膚，如果旋切針置于結節側面，超聲探頭很難做到使旋切針刀槽、結節與超聲探頭在同一平面而達到良好的超聲顯影，不如助手幫助注射隔離帶更方便、高效、實用。

3.4 結節殘留

因為結節是立體的球形或不規則形，影像學下顯示結節的切除并不等同于實際的完全切除，需要良好的超聲顯影、嫻熟的手術操作、術中結節是否完全切除的準確判斷，才能盡可能減少結節殘留[15，16]。本組720例術后半年復查時總體完全切除率為98.5%（709/720），譚琳[17]報道安珂微創旋切乳腺良性結節90例，隨訪時間3～12個月，發現病灶殘留率6.67%，完全切除率達93.33%;劉蜀等[18]麥默通微創旋切1267例乳腺良性腫塊，中位隨訪時間22個月，手術完全切除率達99.36%。為減少結節殘留，采取的方法有：（1）對于直徑>2 cm的結節，盡可能扇形一次完成切除，避免將一個大結節切成數個小結節[7];（2）對可疑殘余結節判斷不清時，可以先用旋切針的抽吸功能，抽吸后結節消失說明是血腫;也可以用旋切針頭往上挑，有突破感進入結節內說明是血腫，如果結節隨針移動，說明是殘余結節，需要進一步旋切;最后也可以局部注入生理鹽水增加對比度來觀察，如果結節隨著注水漂浮擺動，說明有殘余結節。

3.5 皮膚凹陷

多家關于麥默通或Encor微創旋切乳腺良性結節的并發癥報道中，血腫、出血、結節殘留等并發癥最為常見，而皮膚凹陷相關并發癥發生及應對措施的報道均未提及[14，17，19]，說明皮膚凹陷的發生率極低。其主要見于患者較瘦，結節相對較大者。旋切后局部加壓包扎，致使局部皮膚與乳房后間隙或胸肌筋膜粘連，而出現局部皮膚凹陷，明顯者嚴重影響乳房美觀。本組有1例皮膚凹陷非常明顯患者就是這種情況，有23例輕微凹陷。通常對于輕微皮膚凹陷，一般術后3～4 d換藥時，局部皮膚手法提捏后可以復原糾正凹陷。此例患者術后半月仍凹陷明顯，手法糾正無效，經討論后在局麻下使用疼痛科的小針刀刺入凹陷皮膚底部來回分離粘連，使皮膚彈起復原，徹底糾正了凹陷問題，恢復外觀完好，療效明顯。

總之，乳腺微創旋切術有一定的術中術后并發癥發生率，本文720例乳腺旋切術除血氣胸外常見并發癥均有出現，針對相關并發癥的應對措施在遵循治療指南之外，各家醫院也有一些獨特的處理技巧?？偨Y前人的經驗教訓，通過自己的摸索改進，逐漸降低相關并發癥發生率，做到精益求精。

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（收稿日期：2020-01-25）