Alagille綜合征的臨床特征及基因突變觀察(附2例報告)

閔曉陽，張亞男，馬毓梅，田暉，楊亭亭，白欣立

河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000

Alagille綜合征(Alagille syndrome，ALGS)是因JAG1基因或NOTCH2基因突變所致的一種常染色體顯性遺傳病，90%以上的病因是JAGl基因突變[1]。國外文獻[2]統計,活產嬰兒ALGS發病率1/30 000～1/50 000，而我國目前尚無相關報道。ALGS的主要臨床表現為膽汁淤積性肝病、先天性心臟病、角膜后胚胎環、蝴蝶樣椎骨及特征性面容。ALGS患者的臨床表現輕重不等，重者可出現嚴重慢性膽汁淤積而導致反復瘙癢，導致肝硬化失代償，肝功能衰竭而最終進行肝移植。2015年1月～2019年1月，我們收治了2例ALGS患兒，現分析其臨床特點、基因突變情況。

1 資料收集方法

患兒男1例、女1例，均于新生兒期起病，以臨床表現聯合基因檢測確診。收集2例患兒的肝功能、血常規、膽道造影、肝臟病理、肝纖四項、心臟彩超、腹部彩超、胸椎正側位X片、眼科檢查等臨床資料。定期復查，觀察肝功能變化。本研究獲河北醫科大學第二醫院醫學倫理委員會審批(2015220)，并征得監護人知情同意。分別抽取患兒及其父母靜脈血，提取基因組DNA，擴增建立含有與代謝性肝病相關目標基因(JAG1、ATP8B1、GALT、ABCB11、ASS1、ASL、SLC25A13、NOTCH2、MARS 和LARS等共249 個基因)的全基因組文庫，用液相捕獲試劑盒(MyGenostics, 中國)捕獲目標基因，利用測序儀HiSeq 2000(Illumina, 美國)進行高通量測序，分析基因突變情況。靶向外顯子組捕獲測序分析由北京邁基諾基因科技有限責任公司完成。

2 結果

患兒1，男，46天，患兒于生后6天無明顯誘因出現皮膚黃染，自行口服“茵梔黃顆?！焙?，黃染較前減退。1月齡時患兒皮膚黃染加重，呈暗黃色，伴鞏膜黃染，大便顏色較前變淺，小便呈深黃色，予“熊去氧膽酸”等藥物治療后病情無好轉。查體可見神清，全身皮膚及鞏膜重度黃染，無皮疹、出血點及瘀斑，肺(-)，心率125次/min，律齊，心音有力，心前區可聞及Ⅱ/6級吹風樣雜音，肝肋下約2 cm，質韌，脾肋下1.5 cm，質中，雙下肢無浮腫。輔助檢查：TORCH檢測、甲乙丙戊肝炎篩查、EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體、人類免疫缺陷病毒檢測均為陰性；血常規、甲功篩查、凝血常規均正常；腹部超聲可見患兒肝實質回聲增多，肝外膽管探查不清，膽囊壁毛糙增厚，腸管積氣，胰脾腎臟結構及血流未見明顯異常。肝膽動態顯像可見患兒肝臟顯影淺淡，消退緩慢，考慮存在肝功能損傷；膽囊、腸道未見明顯顯影，24 h腸道仍未見顯影。膽道造影可見：肝臟體積增大，色暗紅，表面尚光滑，無明顯結節變；重度膽道發育不良，膽囊體積約2.0 cm×0.8 cm×0.8 cm，膽囊底切開可見膽囊內有少許黃色膽汁。肝組織活檢病理：肝小葉結構不清，肝細胞淤膽，呈輕度纖維化。匯管區慢性炎癥細胞浸潤，可見小膽管增生。Masson染色示伸向臨近匯管區的輕度橋接纖維化，纖維化分級Ⅱ級(Ohkuma′s分級),見圖1。心臟超聲：先天性心臟病，室間隔缺損、三尖瓣輕度反流。胸椎X線示可見蝴蝶樣椎骨,見圖2。眼睛：先天性虹膜缺損?？梢姷湫兔嫒萏卣鳎呵邦~、耳廓突出、眼窩深陷、鞍型鼻、尖下巴。給予補充脂溶性維生素、口服熊去氧膽酸利膽、葡醛內酯及復方甘草酸苷等保肝治療。2歲時直接膽紅素接近正常，轉氨酶高于正常值2～3倍，GGT、TBA、CHOL高于正常。

注：①②為肝小葉結構不清，肝細胞淤膽，匯管區可見小膽管增生及慢性炎性細胞浸潤。(HE染色，200×)；③④為Masson染色示匯管區輕度橋接纖維化，纖維化分級2級(Ohkuma′s分級)。(Masson染色，200×)

注：箭頭處為發育異常胸3、5～11椎體

患兒2，女，25天，患兒出生后12 h嗜睡、納奶差，出現皮膚黃染，血清總膽紅素 214.3 μmol/L、血清間接膽紅素 179.5 μmol/L，直接抗人球實驗、游離試驗、放散實驗均為陽性，外院診斷“新生兒ABO溶血病”，予光療等對癥治療2周，血清IBIL漸降低，但血清DBIL逐漸升高，為明確診斷而轉入我院?；純合礕3P3、孕39+2周剖宮產。查體可見神清，全身皮膚黃染，無皮疹、出血點及瘀斑，肺(-)，心率120次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝肋下1.5 cm可觸及，質軟，脾肋未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：TORCH檢測、甲乙丙戊肝炎篩查、EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體、人類免疫缺陷病毒檢測均為陰性；血常規、甲功五項均正常；血、尿氨基酸篩查均為陰性。腹部超聲肝、脾、胰及雙腎未見占位性病變。肝膽動態顯像：膽囊顯影時相正常；腸道2 h可見顯影。磁共振胰膽管成像：肝內外膽管未見明顯擴張。胸椎X線及眼睛：未見異常。心臟超聲：房間隔缺損，Ⅱ孔型，5 mm?？梢姷湫兔嫒荩呵邦~、耳廓突出、眼窩深陷、鞍型鼻、尖下巴。給予補充脂溶性維生素、口服熊去氧膽酸利膽、葡醛內酯及復方甘草酸苷等保肝治療。3歲時直接膽紅素接近正常，轉氨酶高于正常值2-3倍，GGT、TBA、CHOL高于正常。

患兒1的JAG1基因外顯子25發生c.3197delC(p.T1066kfs*8)突變，其父母均未發現相應突變；患兒2 的JAG1基因外顯子2 c.118delC(p.L40fs)突變，其父母均無相應突變。見圖3、4。

注：①示患兒1存在JAG1基因25號外顯子發生雜合突變：c.3197delC(缺失胞嘧啶)；②示患兒1母親未見相關突變；③示患兒1父親未見相關突變。

注：①示患兒2存在JAG1基因2號外顯子發生雜合突變：c.118delC(缺失胞嘧啶)；②示患兒2母親未見相關突變；③示患兒2父親未見相關突變。

3 討論

ALGS多起病于新生兒期或前3個月，膽汁淤積性肝病發生率可達95%。臨床表現為黃疸(以直接膽紅素升高為主)，進行性加重的瘙癢，黃瘤(脂肪沉積在伸肌表面)。高膽固醇血癥伴血清GGT、TBA和ALT明顯升高有助于診斷ALGS[3]?；純?在2月時血清直接膽紅素高達187 μmol/L，此時直接膽紅素/總膽紅素為82%，口服熊去氧膽酸及護肝治療，1個月后直接膽紅素降為50.5 μmol/L，2歲時降至8.4 μmol/L，已近正常?；純?在1月時直接膽紅素 122 μmol/L，直接膽紅素/總膽紅素為66%，經口服熊去氧膽酸治療1歲左右降至21.9 μmol/L，3歲時12.8 μmol/L，接近正常。隨診發現2例患兒轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、總膽汁酸、膽固醇水平均持續高于正常。ALGS典型的病理表現為肝內膽管缺乏，有研究表明肝內膽管缺乏是進行性發生的，ALGS患兒6月齡前僅有約60%病理表現為小葉間膽管缺乏；而6月齡后可達95%[1]?；純?在2月病理齡時肝臟病理無膽管缺失，但已出現輕度纖維化?；純?未行肝臟病理檢查，3歲復診時肝纖四項未見異常，彈性成像未提示肝纖維化。Mouzaki等[4]研究表明體檢時發現的黃色瘤、5歲前肝活檢肝纖維化、1 ～2歲血清總膽紅素高于3.8 mg/dL (65 μmol/L)，提示遠期預后不佳。本文2例患兒肝臟纖維化進展情況仍需繼續隨診評估。

除肝臟病變外，ALGS可導致心臟、眼睛、椎骨病變及面容異常。90%以上的ALGS患兒患有先天性心臟病，其中周圍肺動脈狹窄最常見，亦可出現肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥、室間隔缺損、房間隔缺損等。ALGS患兒最常見的骨骼發育異常為“蝴蝶椎骨”或矢狀裂，發生率33%～87%[5]。而顱面骨骼發育異?？梢痫B縫早閉及特征性面容，包括前額突出，眼距寬、眼窩深陷，尖下巴，鞍形或直梁鼻。2例患兒均存在典型的面部特征及先天性心臟病。78%～89%的ALGS患兒眼部表現為角膜后胚胎環，同時可伴有虹膜間質發育不良、小角膜、視盤玻璃疣等?；純?發現先天性虹膜缺損，可能為此病在眼部的一個新表型。少數ALGS患兒存在NOCTH2基因變異，主要臨床表現為腎臟病變及膽管稀疏，較少出現骨骼畸形及面部特征，但其具體發病機制尚不明確。此外，ALGS患兒可能出現延長擴張、腦動脈瘤及煙霧病等腦血管病變[6]、腎臟及主動脈血管病變[7]及生長發育遲緩等表現。

ALGS患者的臨床表現差異很大，并非所有患兒均符合經典診斷標準，基因診斷是確診中不可或缺的一部分。約90%的ALGS由JAG1基因變異所致，JAG1包含超過36 kb的26個外顯子，可產生1 218個氨基酸的蛋白質-Jagged1蛋白，是Notch信號途徑中的重要配體。JAG1基因突變使其編碼的蛋白劑量不足，導致Notch信號傳導途徑異常，最終影響細胞、組織、器官的分化和發育。目前為止已發現500余種致病性基因突變。JAG1基因突變在全部26個外顯子上均有分布，沒有明顯的熱點位置。本研究中2例患兒均檢測到JAG1基因突變，患兒1為25號外顯子單鏈c.3197delC(缺失胞嘧啶)突變，導致氨基酸p.T1066kfs*8移碼突變，患兒2為2號外顯子單鏈c.118delC(缺失胞嘧啶)突變，導致氨基酸p.L40fs移碼突變，而其父母均未檢測到相應突變。2個患兒的移碼雜合突變，致突變后續氨基酸發生改變，導致蛋白功能嚴重受損，屬嚴重致病性突變，均為首次報道。8%的ALGS患者是由于種系鑲嵌現象所致[1]。Li等[8]報道了1例ALGS患兒，其2個哥哥、1個姐姐全死于可疑ALGS，父母基因檢測均未發現異常，但母親具有特征性面容，提示患兒父母一方為生殖細胞嵌合體的可能性也不能完全排除。本研究中2例患兒父母也不能除外生殖細胞嵌合體可能，仍需進行更深入研究。

目前ALGS尚無根治手段，一般先行藥物對癥治療，如補充脂溶性維生素、口服熊去氧膽酸及中藥利膽、葡醛內酯及復方甘草酸苷等保肝治療，若出現嚴重的皮膚瘙癢可用消膽胺、利福平、納曲酮及舍曲林進行治療，但病情仍可能進展。肝硬化失代償、嚴重慢性膽汁淤積導致的反復瘙癢、嚴重生長發育遲緩、反復骨折等都是患兒進行肝移植治療的主要原因[9]。Zhou 等[10]對9例ALGS患兒進行肝移植，7例肝移植后肝功能、血清膽紅素、膽固醇水平恢復正常，黃瘤體積開始減少。隨訪2年身高體重均表現出追趕增長，2例患兒術后死于肺動脈破裂和膿毒癥。Lee等[9]對9例 ALGS兒童進行肝移植手術，活體肝移植后的5年和20年總生存率分別為88.9%和77.8%。Carlos等[11]提出接受肝臟移植手術的ALGS患者可能出現惡性腫瘤的風險增加，且ALGS與腎母細胞瘤之間可能存在潛在聯系。建議連續監測免疫抑制的ALGS患者定期進行腎臟超聲檢查。75%的ALGS患兒可以存活至成年[12]。血管、心臟疾病、肝臟疾病是最常見的死因，病死率約10%。

綜上所述，ALGS患兒出現膽汁淤積性肝病早且癥狀嚴重，伴血清膽固醇、谷氨酰轉肽酶、總膽汁酸、谷丙轉氨酶明顯升高及先天性心臟病。ALGS患兒存在JAG1基因c.3197delC(p.T1066kfs)及c.118delC(p.L40fs)突變。