階梯式停用丙泊酚對全麻腹腔鏡手術患兒蘇醒質量的改善作用觀察

王瑞玉，吳小樂，陳超，王浩，張奉超

徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院，江蘇徐州 221006

小兒腹股溝疝是小兒外科的常見疾病。腹腔鏡疝囊高位結扎術因治療后患處美觀、患兒恢復快、住院時間短等優點，目前已被廣泛用于治療小兒腹股溝疝[1]。但腹腔鏡疝囊高位結扎后患兒常出現術后瞻望、躁動，可導致患兒出現拔出靜脈留置針和破壞手術傷口等問題[2]。隨著丙泊酚及短效阿片類藥物的出現及現代藥物輸注技術的改進，全憑靜脈麻醉在小兒麻醉中的應用逐漸廣泛，但全麻蘇醒期躁動(EA)等問題仍亟待麻醉醫生解決和改善[3，4]。既往研究多探討麻醉藥物對于全麻小兒患者蘇醒期躁動的影響，如阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和右美托咪定等[5]。為提高小兒全麻后蘇醒質量，麻醉醫生常采用階梯式停藥，而國內關于全麻停藥方式對小兒蘇醒質量影響的研究仍較少。因此，我們觀察了階梯式停藥方式對腹腔鏡單側疝囊高位結扎術后患兒蘇醒質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月～2020年1月我院收治的腹股溝疝患兒90例，其中男46例、女44例，年齡2～7歲，均為單側疝囊，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：既往有腹部手術史，術前存在心臟疾病或其他先天性畸形，術中使用吸入麻醉藥，手術部位為雙側，術中轉為開腹，手術操作時間<15 min或>50 min。90例患兒采用隨機數字表法分為A、B、C三組，每組30例。A組年齡(3.6±1.4)歲，質量(16.0±3.4)kg，BMI(15.4±2.4)kg/m2，ASAⅠ級28例、Ⅱ級2例；B組年齡(3.7±1.5)歲，質量(16.4±4.6)kg，BMI(16.2±2.2)kg/m2，ASAⅠ級28例、Ⅱ級2例；C組年齡(3.6±1.2)歲，(16.9±3.1)kg，BMI(16.4±2.0)kg/m2，ASAⅠ級27例、Ⅱ級3例。三組ASA分級、年齡、質量和BMI等一般資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患兒家長均簽署知情同意。

1.2 治療方法 三組行擇期全麻下腹腔鏡單側疝囊高位結扎術的患兒術前禁食8 h，禁飲2 h，開通靜脈通道?；純喝胧液蟊O測ECG、SpO2及無創血壓，使用BIS監測麻醉深度。麻醉方法：阿托品0.01 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg、瑞芬太尼4 μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg，待BIS至60以下行氣管插管機械通氣。使用壓力控制通氣模式，控制VT8～10 ml/kg，RR14～20次/分，吸呼比1∶1.5，吸入氧濃度為60%。麻醉維持：丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.4～0.8 μg/(kg·min)，調整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，維持BIS 40～60。A組采用階梯式停藥，即手術停氣腹時丙泊酚泵注速度減半，開始逢肚臍時停用丙泊酚，手術結束時停用瑞芬太尼；B組手術停氣腹時停用丙泊酚，手術結束時停用瑞芬太尼；C組手術結束時停用丙泊酚和瑞芬太尼?；純簹夤軐Ч馨纬笏腿隤ACU，待意識完全清醒、肌力恢復、呼吸頻率及幅度恢復，吸空氣SpO2>95%后送回病房。

1.3 觀察指標及方法 觀察三組患兒蘇醒質量：記錄三組拔管時間，拔管后送入PACU，每3 min行小兒麻醉蘇醒期躁動評分(PAED)[6]，直至患兒出PACU，記錄患兒停留PACU期間的最高PAED評分，PAED評分從眼神交流、行為目的性、環境感知力、躁動和可安撫程度五個方面進行評分，分數越高說明躁動程度越高，觀察蘇醒期躁動發生情況(PEAD評分≥10分)，計算蘇醒期躁動發生率(蘇醒期躁動發生患兒例數/該組總患兒例數×100%)。在術后3、6、12和24 h行患兒行為學疼痛評分(FLACC)[7]。FLACC評分則從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧程度和可安慰性五個方面評分，分數越高說明疼痛越嚴重。同時記錄三組麻醉時間、手術時間、PACU停留時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量。

2 結果

2.1 三組患兒麻醉時間、手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 與C組比較，A、B組丙泊酚用量低(P均<0.05)。見表1。

表1 三組患兒麻醉時間、手術時間、丙泊酚及 瑞芬太尼用量

2.2 三組拔管時間、最高PAED評分、PACU時間比較 與C組比較，A、B組拔管時間短(P均<0.05)，與A組比較，B組拔管時間短(P<0.05)，A組患兒明顯于C組，B組患兒拔管時間明顯短。與B組比較，A、C組患兒最高PAED評分低(P均<0.05)。A、B、C組發生蘇醒期躁動分別為1、6、1例，蘇醒期躁動發生率分別為3.33%、20%、3.33%，與B組比較，A、C組患兒蘇醒期躁動發生率低(P均<0.05)。見表2。

表2 三組拔管時間、最高PAED評分、PACU時間

2.3 三組術后3、6、12和24 h的FLACC評分比較 與B組比較，A、C組術后3 h的FLACC評分低(P均<0.05)。

表3 三組術后3、6、12和24 h的FLACC評分(分，

3 討論

蘇醒期躁動指患兒在麻醉后即刻出現的意識紊亂，對周圍環境的定向障礙和感知能力的改變，表現為興奮、躁動及無意識動作等[8]。蘇醒期躁動是小兒全麻術后的常見并發癥，不僅延長患兒停留PACU的時間，影響術后恢復，還可會導致患兒意外受傷、拔出靜脈留置針或引流管、增加醫療費用和護理難度等[9]。既往研究[10]表明，蘇醒期躁動發生率10%～80%。其發生原因可能是麻醉藥物作用于中樞神經系統后，由于每種藥物作用的部位不同，以及藥物代謝后對中樞神經系統的抑制作用恢復時間也不同，從而使大腦皮層與網狀上行激活系統的功能未完全恢復，影響了患者對感覺的反應和處理[11]。

全麻后快速蘇醒、兒童、術后疼痛、手術類型和氣管插管等是小兒全麻術后蘇醒期躁動的常見危險因素[12]。既往的研究多集中于使用鎮痛藥物和鎮靜藥物預防患兒蘇醒期躁動，然而這些方法在降低蘇醒期躁動發生率的同時可能帶來延長患兒PACU停留時間、升高術后呼吸抑制風險及增加惡心嘔吐發生率等問題[13]。而國內關于全麻階梯式停藥方式對小兒全麻后蘇醒質量影響的研究仍較少。

疼痛是小兒全麻后蘇醒期躁動的重要因素。小兒外科手術臨床上常選用短效靜脈麻醉藥，其中以丙泊酚、瑞芬太尼麻醉最為常用[14]。瑞芬太尼為超短效果μ阿片受體激動劑，使用后清除快無蓄積，較其他阿片類藥物更容易發生痛覺過敏[15]?；純涸诼樽硖K醒期意識尚未恢復，過早停用鎮痛藥物可能會使患兒在淺麻醉下接受疼痛刺激，當瑞芬太尼停藥后又容易發生痛覺過敏，此時患兒出現無意識動作、掙扎、語無倫次等即可表現為蘇醒期躁動。研究表明，蘇醒前預防性給予丙泊酚可以減少患兒蘇醒期躁動發生率，并減輕蘇醒期躁動的嚴重程度[16]。亦有研究[17]表明，手術結束前給予阿片類藥物可以減少蘇醒期躁動發生。因此，我們推斷手術結束前調整給藥方式可以在不影響蘇醒的情況下減輕患兒蘇醒期躁動反應，提高蘇醒期恢復質量。

本研究中，A、C組患兒停留PACU期間的最高PAED評分和蘇醒期躁動發生率較B組均降低，表明過早減淺麻醉不利于減輕患兒蘇醒期躁動。B組拔管時間短于A組和C組，這是因為B組患兒過早停用丙泊酚所致，B組患兒停用丙泊酚后在淺麻醉下接受手術刺激，這是其蘇醒期躁動發生率較高的原因。同時，A組患兒拔管時間短于C組，且這兩組的蘇醒期躁動發生率及PAED評分差異無統計學意義，表明階梯式停藥較手術結束時停藥可以有效縮短患兒拔管時間，且未降低患兒蘇醒期恢復質量。在術后隨訪中，B組患兒術后3 h的FLACC評分明顯高于A組和C組，表明在丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉中，過早停用鎮靜藥在縮短拔管時間的同時可能會增加術后早期疼痛，這可能時患兒在手術即將結束時，淺麻醉下接受疼痛刺激導致痛覺過敏所致。三組患兒麻醉時間、手術時間及PACU停留時間差異無統計學意義。A組和B組患兒停用丙泊酚時間較早，故其丙泊酚用量均明顯少于C組。

綜上所述，全麻下腹腔鏡單側疝囊高位結扎術后階梯式停用丙泊酚可減少患兒蘇醒期躁動發生情況，縮短患兒縮短拔管時間，提升患兒蘇醒質量。