超聲檢查在經CT檢查未確診疑似急性闌尾炎診斷中的應用

焦健,都基權,孟玫,鄒淑麗,張鵬

武警山東總隊醫院，濟南 250014

急性闌尾炎(Acute Appendicitis, AA)是常見的外科急腹癥類型。AA的主要癥狀為轉移性伴陣發性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐等。由于CT診斷AA的高效能，儼已成為臨床確診AA的首選檢查方式[1,2]。CT診斷無法顯示AA早期的黏膜改變[3]，因此CT檢查對低體脂率患者或早期AA診斷仍存在一定誤診率。疑似AA行CT檢查不能明確診斷的發生率為5%～13.1%，其中30%以上最終仍被確診為AA[4,5]；6.6%的正常人群可出現疑似闌尾炎CT表現[6]。因此，對CT診斷不明確的疑似AA患者需行進一步檢查。2016年9月～2019年8月，我們對46例CT檢查未確診的疑似AA患者進行超聲(US)[7～9]檢查，以明確診斷，并分析US檢查對CT檢查未確診的疑似AA的診斷效能?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武警山東總隊醫院同期收治的疑似AA患者46例，首次檢查為CT檢查，且CT診斷AA不明確:使用美國GE Discovery 750HD CT行腹部掃描，AA診斷標準[10]：①闌尾管徑寬度≥6 mm；②闌尾壁厚度≥3 mm；③闌尾腔內徑≥2.6mm，或伴腔內不連續氣體；④闌尾腔內糞石；⑤闌尾周圍炎、膿腫、蜂窩織炎和(或)周圍淋巴結腫大、積液；⑥穿孔改變(闌尾鄰近腹腔內積氣、液、腔外糞石等)。其中，①②③為主要診斷標準，當1～2項出現不相符時界定為CT診斷AA不明確。由2位放射診斷工作15年以上醫師共同診斷，意見一致后確定最終診斷。46例患者中男41例、女5例，年齡18～43(23.4±5.1)歲，排除標準：①既往有AA病史；②檢查流程不符合標準且病歷不完整；③CT和US檢查之間對患者進行疾病干預或檢查間隔時間>24 h。本研究是單中心回顧性研究，醫院倫理委員會批準且不需知情同意。

1.2 US檢查方法 患者仰臥位，暴露腹部，從右下腹最痛處開始多切面掃查，范圍包括肝下緣至恥骨聯合。使用儀器為日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲，探頭頻率為3.5～10 MHz。先行低頻探頭右下腹多切面掃查，發現闌尾后采用逐步加壓法[11]確認，選擇最佳圖像凍結，記錄闌尾直徑、周圍是否存在高回聲區及是否存在探頭壓痛；再選擇高頻探頭，記錄闌尾壁厚度、腔內徑、黏膜是否連續和壁血流特征。US資料由參加US診斷工作20年以上副主任醫師分析?；谖墨I[11]設定超聲結構化報告評價CT診斷不明確AA的US再評估結果。超聲診斷AA結構化報告包括：性別、年齡、US表現(不確定情況歸入“否”分類)、US診斷，其中明確或大概率診斷AA為陽性結果，明確或大概率診斷非AA、診斷不明確為陰性結果。在US結構化報告中不預先設定診斷標準，根據結構化報告內容由US醫師主觀判定。

1.3 診斷參考標準 以手術病理為最終診斷金標準，病理診斷AA為陽性，診斷非AA為陰性。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行處理。根據受試者工作特性曲線(ROC曲線)和約登指數(YI)，確定最佳截斷點。連續性變量應用the Mann-Whitney U檢驗，取Z值。診斷效能包括：敏感度(SE)、特異度(SP)、準確率(AC)、陽性預測值(PPV)、陰性預測量(NPV)。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

46例疑似AA患者最終手術病理證實為AA 19例(41%)，其中男17例、女2例，平均年齡23歲，病理為急性單純性闌尾炎17例、急性化膿性闌尾炎2例;非AA 27(59%)例，其中男24例、女3例，平均年齡23歲，最終診斷無原因性腹痛20例、急性胃炎4例、胃潰瘍1例、盆腔炎1例、腸系膜淋巴結炎1例。46例疑似AA患者US檢查后確診為AA18例、非AA 28例。與金標準比較，1例假陰性患者的病理診斷為闌尾局灶性急性單純性闌尾炎，中性粒細胞浸潤黏膜潰瘍金局限于黏膜層。對于CT診斷不明確的疑似AA患者，US再評估的診斷效能為AC 97.8% 、SE 94.7% 、SP 100% 、PPV 100% 、NPV 96.4% 。

對納入者基本特征及US檢查時癥狀進行單變量分析，結果顯示US檢查AA時主要臨床癥狀為不可壓縮闌尾、闌尾壁血流增強、壁黏膜連續性中斷、探頭壓迫腹部痛、闌尾壁增厚(P均<0.05)。根據ROC曲線和YI指數確定闌尾外徑、壁厚度和內徑最佳截斷值分別為6.45 mm、2.45 mm、2.65 mm，US單獨表現和其對CT檢查未確診的疑似AA患者的診斷效能見表1。其中，準確率最高的US表現是闌尾壁厚度≥2.45 mm，敏感率最高表現為“闌尾不可壓縮征象”，三個測量值和“闌尾壁血流增強”、“黏膜連續性中斷征象”診斷特異度均較高。

表1 US單獨表現對CT檢查后不明確AA患者的診斷效能

對確定的5條權重較大的單獨US表現進行二分類Logistic回歸分析，“不可壓縮的闌尾”、“闌尾壁血流增強”征象是US檢查在CT檢查未確診疑似AA診斷中的特征性表現(OR分別為22.91、15.81;95%CI分別為2.63～199.24,2.87～87.25;P均<0.05)。

3 討論

既往臨床診斷AA的方法多以超聲或CT單獨檢查為主。超聲檢查方便、快捷、經濟、安全，但診斷效能偏低，近年來逐漸被CT取代[1,2]。CT檢查未確診的疑似AA既往多以保守治療觀察和手術探察為主，然而，保守治療多易造成患者后續治療成本和痛苦增加；手術探察則會增加患者痛苦和闌尾陰性切除率[8]。本研究中超聲作為二線影像學檢查手段用于診斷AA。由于界定研究人群為CT檢查未確診的疑似AA，樣本排除大部分復雜AA病例，本研究中僅有2例急性化膿性闌尾炎患者納入。Sim等[8]發現，US再評估診斷效能(SE100%、SP98.1%)優于單獨CT診斷(如可疑結果歸入陰性結果，其SE100%、SP89.9%)，且降低陰性切除率。

Seo等[12]表明，CT增強對復雜性AA診斷有潛在價值，但在非復雜性AA中與CT平掃診斷效能基本一致。CT增強診斷早期非復雜性AA時壁增強敏感性低，與早期AA壁炎性反應輕、血流增加少有關。本研究以非復雜性AA為主，CT復查行增強意義不大，而US在闌尾壁血液增強上有較強診斷效能，本研究US再評估闌尾壁血流增強(AC77.3%、SP92%)診斷CT不明確的AA具有重要意義(OR=15.81、P=0.002)。

本研究CT診斷不明確病例中，闌尾增粗(100%)是最常見表現，這與依照的診斷標準有直接關系，闌尾管徑6mm閾值來源于US相關文獻[9]，基于US分級壓迫手法[11]，用于CT診斷易提高假陽性率。結合本研究，簡單測量闌尾直徑不總是可靠指標，因闌尾管腔內空氣、液體和糞石會致闌尾增粗。超聲分級加壓方法克服這一限制。本研究結果顯示，US再評估不可壓縮闌尾征象在鑒別此類病例中具明顯優勢(OR=22.91、P=0.005)。但這一征象的判定是主觀的，本研究中非AA組中11(44%)例患者US結構化報告判定闌尾不可壓縮。

對疑似AA的評估策略逐漸被認同，目前大部分醫療機構采取CT首檢。對CT診斷不明確病例再評估在整個診療體系中顯得尤為重要，US作為二級檢查方法能很好規避自身缺陷，如US操作者可提前獲知闌尾位置信息，本研究中闌尾可見43(93%)例，高于US作為初診方法的研究[13]。揚長避短，US再評估會成為診斷AA的有效補充。

本研究尚存在以下局限性：①本研究是單中心研究，樣本數少，驗證結果需更多機構參與和更大樣本容量。②患者的選擇和信息收集可能存在主觀偏見。③US表現與操作者主觀判斷相關性大的項目不排除出現偏差，如“探頭腹部壓痛”等。④不確定情況歸入“否”分類中會導致SE、NPV降低和SP、PPV增高，但沒影響US單獨變量對AA診斷結果。

綜上所述，US檢查對CT檢查后不明確AA的診斷特異度、敏感度、準確率均較高。不可壓縮闌尾、闌尾壁血流增強是US檢查確診AA的特征性表現。