廣東省衛生人力資源配置水平和公平性研究

劉松 張慧 張秋 李彤 陳琳 田晉瑩

廣東藥科大學醫藥商學院，廣州，510006

《“健康中國2030”規劃綱要》提出“縣和市域內基本醫療衛生資源按常住人口和服務半徑合理布局，實現人人享有均等化的基本醫療衛生服務”。公平性問題是目前衛生體系中最突出、最關鍵的問題。衛生人力資源配置的公平性是公民通過衛生人力資源接受衛生服務的公平，包括公眾對衛生人力資源數量的可及、對衛生人力資源空間距離的可及兩個方面。因此衛生人力資源配置不僅考慮人口分布的均等性，也應考慮地理分布的合理性。衛生人力資源合理配置是公眾獲得基本醫療衛生服務的必要前提和保障[1]，醫療服務的可及性關系到衛生資源配置是否能讓公眾享受到實際好處[2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

廣東省各市常住人口和地理面積數據來源于2011-2018年《廣東統計年鑒》，衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士和藥師數據來源于2013 -2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2018年《中國衛生健康統計年鑒》。本研究根據統計年鑒的分類將廣東省劃分為珠三角地區、粵東、粵西和粵北。珠三角地區包括廣州、深圳、佛山、東莞、肇慶、惠州、江門、珠海和中山；粵東包括汕頭、汕尾、潮州和揭陽；粵西包括湛江、茂名和陽江；粵北包括韶關、清遠、梅州、河源和云浮。

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源密度指數(Health Resource Density Index, HRDI)。在計算衛生人力資源時考慮地區人口和面積兩個方面地方因素，不僅可以兼顧衛生人力資源服務對象的密集程度，也可以兼顧就醫的方便程度，在衛生資源配置中的公平性、可行性、可及性分析中得到了很好的證明[3]。

(1)

1.2.2 衛生人力資源密度標準指數。由綜合數據計算得出，評價地區人力資源配置水平相對量：

(2)

W≥1時，表明該地區衛生人力資源配置水平高于或等于整體平均水平，W<1時表明該地區衛生人力資源配置水平低于整體平均水平。

1.2.3 地區某類衛生人力資源增減量。Y值為正值，代表該地區相對整體平均水平來說，衛生人力資源配置不足，需要相應增加衛生人力資源量；Y值為負值，則代表該地區衛生人力資源量充足：

(3)

1.2.4 泰爾指數。利用信息理論中的熵概念來計算收入不平等，其優點在于具備良好的可分解性質，即將樣本分為多個群組時可以分別衡量組內差距與組間差距對總差距的貢獻[4]。

(4)

(5)

(6)

T=Tb+Tw

(7)

式中地區衛生人力資源水平為地區衛生人力資源密度指數(HRDI)。

2 結果

2.1 2010-2017年廣東省衛生人力資源配置基本情況

2010-2017年廣東省衛生技術人員增長59.01%，年均增長6.86%；執業(助理)醫師增長53.66%，年均增長6.35%；注冊護士增長86.10%，年均增長9.29%；藥師(士)增長27.85%，年均增長3.59%。注冊護士增長最快，藥師(士)增長最慢。2011年廣東省醫護比得以扭轉，2012-2017年醫護比得到持續改善，2017年達到1.19。見表1。

表1 2010-2017年廣東省衛生人力資源數量

2.2 2010-2017年廣東省衛生人力資源配置公平性分析

2010-2017年廣東省衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士和藥師(士)配置總體泰爾指數均呈逐年下降趨勢，說明衛生人力資源區域配置公平性得到逐步改善。從歷年指數比較來看，注冊護士配置泰爾指數最高，藥師(士)泰爾指數最小，說明注冊護士配置區域差異性最大，藥師(士)最小。藥師(士)配置差異主要來源于區域間差異，其他衛生技術人員區域內差異和區域間差異的差距不大。見表2。

表2 2010-2017年廣東省衛生人力資源基于HRDI的泰爾指數

2.3 2017年廣東省衛生人力資源配置水平分析

2017年廣東省及各地區各類衛生技術人員配置水平明顯高于全國平均水平。珠三角地區是廣東省各類衛生技術人員配置水平最高的地區，粵東、粵西和粵北地區明顯低于全省水平，其中粵北衛生人力資源配置最低。這說明雖然廣東省衛生人力資源相對充足，但區域間差異較大，尤其是粵東、粵西和粵北地區與珠三角地區的差距明顯。見表3。

表3 2017年廣東省各地區衛生人力資源配置水平

2.4 2017年廣東省衛生人力資源配置差異來源分析

從泰爾指數分解來看，2017年衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士配置區域內差異略大于區域間差異，而藥師(士)的區域間差異大于區域內。從不同地區內部差異來看，珠三角地區內泰爾指數最大，貢獻最高，說明珠三角地區衛生人力資源配置存在較大差異。見表4。

表4 2017年廣東省衛生人力資源配置泰爾指數及其貢獻

2.5 2017年廣東省衛生人力資源增減量分析

以全省衛生人力資源密度指數為標準計算，珠三角地區衛生技術人員相對富裕，粵東、粵西和粵北地區衛生人力資源配置不足。通過衛生資源增減量公式計算，廣東省應增加衛生技術人員124638名、執業(助理)醫師41797名、注冊護士59370名和藥師(士)7203名。從不同地區來看，粵北地區衛生技術人員缺口最大；從不同類型衛生技術人員來看，注冊護士缺口最大。需減少衛生人力資源的地區為珠三角地區。從衛生人力資源增減量來看，廣東省呈現增少減多的局面。見表5。

表5 2017年廣東省衛生人力資源需求量(人)

3 討論

3.1 廣東省衛生人力資源配置水平較高，藥師增速緩慢

結果顯示，廣東省各類衛生人力資源數量顯著增加，2017年廣東省衛生人力資源配置水平明顯高于全國平均水平。護士的快速增長使得醫護比例得到扭轉，但藥師增長速度較緩慢?，F階段醫院藥學服務已經從過去的“藥品保障”發展到“開展全方位藥學服務”[5]。藥師在藥學服務中依托其專業知識參與制定用藥方案，審核醫師處方，監護患者用藥情況，并為患者提供用藥信息[6]。相關研究表明，藥師在保障公眾用藥安全和促進合理用藥方面起著重要作用，醫院藥師和藥店藥師數量不足，是用藥安全存在隱患的主要原因。

藥師人員不足、水平不高以及有待完善的相關政策制約了藥學服務的發展。藥師法律地位不高、藥師角色定位模糊、藥師責任權利不夠明確、藥師作用難以發揮等問題比較突出，而其根本原因在于藥師法的缺失[7]。因此，我國應盡快完善藥師法的立法工作，明確藥師的權、責、利，提高藥師的地位，充分發揮藥師在藥學服務中的作用。在教育方面，加大藥師培養力度，不僅要提高藥師的質量，也要提升藥師的數量，擴大藥師隊伍，滿足公眾對藥學服務的需求。在管理上，重視藥學人才，提高藥師的待遇，完善藥師的培養和晉升渠道，保障藥師的合法權益。

3.2 各類衛生人力資源的配置公平性逐步改善，護士的區域配置差距最大

從表2可以看出，廣東省各類衛生人力資源區域內差異、區域間差異和總體差異均呈降低趨勢，說明在一系列政策指引下，廣東省衛生人力資源的公平性有所改善。整體比較來看，注冊護士的區域內差異、區域間差異和總體差異最大，護士人力配置的均衡性問題最突出。這種狀況，一方面與薪酬、福利待遇、個人發展相關[8]，珠三角地區護理人員薪酬較高、個人晉升空間較大，是護理畢業生優先選擇的地區；另一方面，珠三角地區收入水平較高、居民健康需求較大、重視健康護理，對護理人力資源需求也相應增加，而收入水平較低的粵東、粵西和粵北地區，居民注重醫療而輕視護理，醫療資源貧乏也使得醫生往往兼任護理人員的工作，導致護理人員配置比例較低。護士人力的均衡性配置是擴大優質護理服務覆蓋面的前提，建議政府將護理人力資源的公平性改善放在衛生人力資源改善工作任務的首位。探索實施護士區域化注冊及護士多點執業，盤活護士人力資源。以需求為導向，探索建立護理人才培養與行業需求緊密銜接的供需平衡機制，引導地方和學校根據區域健康服務業發展需求，合理規范護理人才培養規模和結構。

3.3 各類衛生人力資源的配置區域間差異仍然存在

從表3可以看出，粵東、粵西和粵北地區衛生人力資源配置水平均低于全省平均水平，且與珠三角地區存在明顯差距。衛生人力資源配置受眾多因素影響，主要包括衛生服務的需求、衛生人力資源供給、衛生政策等直接因素，也包括人口地理、經濟文化、行政管理和衛生服務可及性等間接因素。珠三角地區是廣東省的政治、經濟、文化、教育中心，人口集中、交通便利、資源豐富，“虹吸效應”明顯，因此聚集了廣東省主要的衛生人力資源；而粵東、粵西和粵北地區人口密度低、交通不便利、經濟不發達，難以吸引衛生人才，形成了廣東省衛生人力資源不均衡的狀態。人人享有基本醫療衛生服務是“健康中國”的戰略目標，政府應發揮政策的調控作用，保障衛生人力資源的公平可及。政府應該加強對粵東、粵西以及粵北地區的衛生投入，增加這些地區的衛生人力資源，縮小與珠三角地區的差距，提高基層衛生工作人員的福利待遇，改善其就業環境。應該鼓勵民營資本進入經濟欠發達地區提供衛生服務，緩解粵東、粵西和粵北地區衛生人力資源的匱乏狀況[9]。應該充分考慮人口、地理、經濟等因素，合理制定衛生人力資源配置規劃 。

3.4 珠三角地區內部差異急需改善

珠三角地區是廣東省衛生人力資源配置水平最高的地區，但衛生人力資源配置存在較大的內部差異。廣州、深圳衛生人力資源配置水平最高，是全省平均水平的4-5倍，惠州、肇慶衛生人力資源配置水平最低，甚至低于全省平均水平，珠三角地區衛生人力資源配置呈現兩極分化。經濟的兩極化導致了衛生人力資源配置的兩極化，說明地區間衛生人力資源配置不是輻射效應，而更多的是虹吸效應，衛生人力資源集中的地區消耗了周邊地區的衛生人力資源。醫院的持續發展來自于提供了持續的衛生服務，而經濟欠發達的地區因設備不齊全、衛生人才素質相對較低、就業環境相對較差，難以吸引患者，造成了患者的流失，這也許也是導致珠三角衛生人力資源配置不公平性程度較高的重要原因。因此，政府應該加大財政轉移支付力度，縮小區域內衛生人力資源配置差異，引進高素質衛生人才，改善患者就醫環境。發揮醫療保險支付杠桿作用，適當提高農村和社區的人均基本公共衛生服務經費標準，擴大公共衛生服務項目和醫療保險的范圍[10]。政府和醫療機構應該積極探索醫生、護士、藥師的多點執業制度，促進區域內衛生人才的流動，緩解衛生人力資源的不足，縮小地區間的差異。