廣州市家庭醫生服務價值共創研究

劉樹奎 張毅

廣州醫科大學衛生管理學院，廣州，511436

家庭醫生服務價值是在家庭醫生制度指導下，由家庭醫生為居民提供健康評估、健康指導和醫療等服務，多主體參與共同創造出來的價值，旨在維護和促進居民健康。價值共創是指兩個或兩個以上的主體間合作或參與為自己或他人創造價值的過程。價值共創理論強調相關利益者的參與能夠為彼此帶來利益[1]?；颊邇r值共創是指患者和醫療服務提供者在服務網絡中通過多方互動和資源整合而實現的利益[2]。有學者指出患者價值共創行為包括醫患協同操作、信息收集、組合補充療法、共同學習、改變行為方式、建立聯系、共同生產等與價值共創過程相關的活動[3]。本研究認為，家庭醫生服務價值共創是指參與家庭醫生制度實施過程中的各主體，通過價值識別、資源融合、互動溝通，為自己或他人創造價值的過程。國內學者多是從企業的角度研究價值共創問題，對家庭醫生服務的價值共創研究較少。本研究從價值共創視角研究廣州市家庭醫生服務價值提升路徑，為廣州市家庭醫生制度的順利運行提供理論支持，以促進廣州市家庭醫生制度可持續發展。

1 廣州市家庭醫生服務價值共創路徑分析

1.1 廣州市家庭醫生服務價值共創主體

結合廣州市家庭醫生制度實施現狀，參與家庭醫生服務過程的主體分別是核心參與者、家庭醫生制度推動者及輔助參與者。核心參與者包括來自基層醫療機構的家庭醫生和簽約居民；家庭醫生制度推動者包括各級政府管理機構、基層醫療機構、醫藥商品供應商、醫療保險機構及其他健康用品供應商；輔助參與者包括相關科研機構、實驗室及其他利益相關者。由此可見，價值共創視角下，家庭醫生服務過程中的所有參與者都將影響著家庭醫生服務價值，并共同促進家庭醫生制度順利有序開展，以滿足居民健康需求。

1.2 廣州市家庭醫生服務價值共創路徑

價值共創理論提出，顧客是價值共創者，且價值是由利益相關者多方參與共同創造的[4]。價值共創過程中的關鍵元素有顧客價值、多方參與者、價值識別、資源融合、互動溝通、價值評估與反饋。價值共創的核心是服務創新。廣州市家庭醫生服務價值共創由多方主體經過價值識別、資源融合、互動溝通、價值評估及反饋等主要環節實現的。各環節之間彼此關聯，共同作用于價值共創活動?；诖?，本研究提出廣州市家庭醫生服務價值共創路徑模型。見圖1。

圖1 廣州市家庭醫生服務價值共創路徑

1.2.1 價值識別。由于價值創造依賴于不同領域的參與主體之間的互動和交換，且價值總是由參與各方共同創造，并通過消費者的使用、消費或體驗來確認，所以，供應商無法獨自創造價值，只能進行價值主張訴求，價值需要整合客戶資源來實現[5]。因此，對家庭醫生服務過程而言，家庭醫生提供了服務價值，通過其服務為居民提供健康保障，但家庭醫生的服務價值只有在簽約居民消費、體驗后才能創造出來，從而使家庭醫生服務的“潛在價值”轉換為“現實價值”。以廣州市基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務協議書為例，居民享受的家庭醫生免費包項目中包含為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供1次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等內容。顯然，服務包中服務項目的價值由家庭醫生提出服務價值主張，但簽約居民如高血壓、糖尿病病人對該項目的服務價值認識需在享受服務后才能識別。家庭醫生作為醫學專業人士，明確掌握服務包各項目對居民健康需求的理論及應用價值，而居民只有在簽約并消費、體驗后才能感知到服務包各項目實際價值。因此，免費服務包內容包含的服務價值是由家庭醫生和簽約居民共同創造出來的，二者缺一不可。

針對家庭醫生服務價值的識別，家庭醫生和居民的期望值并不一致。家庭醫生有必要了解居民的實際需求。據調查，按服務項目的重要程度劃分，廣州市居民認為家庭醫生簽約服務內容按重要程度劃分，排在前3位的項目分別是：向上級醫院轉診的綠色通道、上門家庭服務、24小時健康咨詢服務。而家庭醫生認為較重要的項目，排在前3位的分別是：醫治病患、醫患關系、上門家庭服務。盡管如此，家庭醫生服務對居民健康的重要價值已逐漸得到廣州市居民的認同。如果雙方對于家庭醫生服務價值的識別能夠趨向一致，將有利于雙方共創家庭醫生服務價值。

1.2.2 資源整合。資源整合是指家庭醫生服務各參與主體對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的資源進行識別與選擇、汲取與配置，使其具有較強的靈活性、系統性和價值性，并創造出新的有價值的資源的一個復雜的動態過程[6]。本研究關注家庭醫生服務過程中通過資源整合，即家庭醫生服務過程中各方參與者包括政府管理部門、基層醫療機構、醫療保險機構、醫藥商品供應商、簽約居民等提供的資源進行協同整合，進一步優化與提升家庭醫生服務，共創價值。家庭醫生服務過程中涉及價值共創的關鍵要素需通過資源整合來加以實現。

1.2.3 互動溝通。家庭醫生與簽約居民互動溝通，共同創造價值。簽約居民不僅與家庭醫生互動，還與其他居民互動，這些都是價值共創活動。居民的價值需求決定了居民的簽約行為，即家庭醫生服務價值的目的反映了簽約居民對于家庭醫生服務的認知過程，這揭示了居民簽約家庭醫生的基本目的。盡管對于大多數廣州市居民來說，每年的簽約費用并不高，但決定居民簽約與否的關鍵是居民對家庭醫生的期望價值與居民實際感知價值之間的差距，即居民讓渡價值。研究表明，加強家庭醫生與簽約居民的互動溝通，有助于提高居民讓渡價值。

家庭醫生與居民的互動溝通應該建立在平等基礎上，做到信息充分溝通，而不應由某一方作為主導力量，那樣的話，雙方的互動質量可能會受到影響?；訙贤ǖ哪康氖菧p少甚至消除雙方的信息不對稱，從而實現雙方共贏。以廣州市家庭醫生服務簽約居民所能享受到的基本服務包1中的項目為例，其中家庭醫生提供的健康咨詢服務明確了簽約居民可獲得簽約醫生的聯系方式，通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫生進行醫療服務、就醫指導等咨詢。簽約居民期望能夠每天24小時隨時和家庭醫生進行溝通交流，這對家庭醫生來說提出了較高的工作要求。如果家庭醫生能以團隊形式提供服務，或許能更好地滿足居民這一需求。通過家庭醫生服務參與各方的互動溝通，能夠使家庭醫生制度在廣州市更加順暢地運作，共創家庭醫生服務價值。

1.2.4 價值評估及反饋。家庭醫生服務的價值體現在居民、家庭醫生、基層醫療機構、衛生管理部門、醫療保險機構、醫藥商品供應商和其他利益相關者的利益共同獲得相應提高，最終表現為家庭醫生服務的社會效益和經濟效益的提升。以上利益的取得就是家庭醫生服務共創價值的體現。簽約居民能否享受到如簽約協議里所規定的服務項目，是影響簽約居民滿意度的關鍵因素之一。

在對家庭醫生服務價值進行評估時，首先要明確評估主體，參與家庭醫生價值共創的所有主體都是評估主體，只是各主體在進行評估時其評估側重點不同。本研究經專家咨詢、對相關主體調研后確定了各評估指標，各指標對應相應分值，以100分為滿分，合計得分90分以上為優秀，80-89分為良好，60-79分為一般，0-59分為差。采用360度績效評估法，每年由各參與評價主體對家庭醫生工作進行測評，評估指標及其權重依據家庭醫生政策變化進行相應調整，同時各評估主體對家庭醫生服務進行意見反饋，通過意見反饋及時將家庭醫生服務存在的問題反饋給有關部門或人員，家庭醫生收到反饋意見后應及時整改，以便為簽約居民提供更好的服務，實現其服務價值。

2 廣州市家庭醫生服務價值實現的保障措施

2.1 政府頂層制度設計

目前，廣州市家庭醫生制度的實施取得了較好的成績，廣州市政府做出的頂層設計起到了關鍵作用。由于家庭醫生服務所面臨的內外部環境不斷變化，且居民對健康的需求也在不斷變化，所以廣州市政府需密切關注家庭醫生服務環境的動態變化，做好相應頂層制度設計，確保在政府層面給予家庭醫生制度更大的支持。針對基層醫療機構、公立醫院等公共資源，廣州市政府應堅持從家庭醫生制度上進行改革突破，構建科學、合理、規范的家庭醫生服務涉及的公共資源配置長效機制，這將有利于廣州市家庭醫生制度長期可持續發展。在制度設計時要確保家庭醫生上門服務的合法、合規，打消家庭醫生上門服務的顧慮，明確其服務對象、服務內容、服務項目，細化服務流程，在制度上加以規范，促進家庭醫生制度有序開展。在醫改過程中，應充分考慮家庭醫生服務所需的內外部要素，有針對性地進行醫改政策調整。

2.2 廣州市家庭醫生人才隊伍建設

首先，提高廣州市家庭醫生人才數量。2018年末，廣州市常住人口總數為1490.44萬人。按每萬人需配備3名家庭醫生計算[7]，廣州市需要家庭醫生4471人，目前廣州市家庭醫生數量無法滿足人口增長的需要。國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合發布的《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》提出，原則上每名家庭醫生簽約人數不超過2000人，家庭醫生簽約服務對象主要為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構服務區域內的常住人口，也可跨區域簽約[8]。廣州市各基層醫療機構應采取必要措施解決家庭醫生數量短缺問題，如進行人才招聘、與醫科學校聯合培養人才等。

其次，廣州市家庭醫生需不斷提高自身素質，以適應不斷變化的內外部工作環境及居民的健康新需求。為此，組建家庭醫生團隊為簽約居民服務尤其重要。廣州市可以通過多渠道加強家庭醫生隊伍建設，吸引二級以上醫院醫療專家加入家庭醫生團隊。

最后，基層醫療機構應不斷提升家庭醫生簽約服務內涵，完善簽約服務考核激勵機制。例如，廣州市某社區醫療機構將家庭醫生簽約服務費的80%用在家庭醫生團隊自行分配，另外20%由機構統籌使用。該社區家庭醫生的收入水平較簽約服務前有大幅提高，家庭醫生的工作積極性隨之提高。

2.3 居民主動簽約，為健康簽約

廣州市居民應充分認識到家庭醫生對其健康的重要性，為健康簽約，主動積極簽約家庭醫生。簽約后積極配合家庭醫生工作，多與家庭醫生溝通，為家庭醫生工作價值提供創新基礎。根據第三方滿意度調查顯示，近幾年來廣州市海珠區沙園中心社區衛生服務工作的家庭醫生的群眾滿意度始終維持90%以上。這反映出簽約居民對家庭醫生的工作非常滿意，從而進一步驗證了廣州市家庭醫生的服務價值較高。

2.4 基層醫療機構制定適合家庭醫生發展的組織戰略和組織文化

家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供，基層醫療機構在制定組織戰略和組織文化時應充分考慮家庭醫生的利益訴求及其職業發展路徑，制定符合家庭醫生工作愿景的組織戰略，用組織文化凝聚家庭醫生，號召家庭醫生為居民健康事業做出更大的貢獻。在具體組織職能戰略層面上，相關待遇向家庭醫生傾斜，以激勵家庭醫生努力工作，通過政策支持，提升家庭醫生薪酬待遇等，使家庭醫生能夠全身心地投入到工作中去，為家庭醫生服務創造更大的價值。

2.5 構建家庭醫生服務價值網絡平臺

平臺是通過構建多主體共享的家庭醫生服務系統，并且產生網絡效應以實現多主體共贏的一種戰略選擇方式，是基于價值創造、價值傳遞與價值實現的商業邏輯[9]。家庭醫生服務價值網絡平臺是為價值共創過程中各參與主體和資源能更好地互動溝通和交換提供幫助和接口的服務型平臺?？梢杂蓮V州市政府作為牽頭方，由廣州市衛健委負責平臺運營管理，設計適當的家庭醫生服務模塊體系結構[10]。該平臺能夠使多方參與者更方便對話、信息獲取更便捷，其目的是在價值共創過程中，家庭醫生服務各方參與者共享利益與風險。

2.6 其他參與主體的支持

首先，醫療保險機構要結合每年家庭醫生服務的收支狀況進行適當調整，目的是為了實現家庭醫生服務價值；其次，醫藥商品供應商、其他健康用品生產企業都要從大局出發，配合家庭醫生制度，讓利于家庭醫生服務過程；最后，其他利益相關者要認識到家庭醫生對社會的重要性，積極為家庭醫生工作提供幫助，共同實現家庭醫生價值。