劍突下及側切口胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力圍術期指標觀察

韓志軍　魏宇軒　徐磊　李基偉　姚文建　魏立

【摘要】：目的 在保證手術安全及療效的基礎上比較劍突下切口及側切口行胸腺瘤切除術治療胸腺瘤的疼痛感及炎癥反應指標。方法 回顧性分析2018年6月—2019年8月72例行胸腔鏡胸腺瘤切除術的患者根據手術入路的不同分為觀察組（劍突下切口）和對照組（側切口）各36例。記錄所有患者術中出血量、手術時間、術后疼痛、住院時間及術后炎癥指標數據。結果 觀察兩組患者術中出血量、引流管拔除時間及住院時間一致的情況下（P>0.05），觀察組患者手術平均時間短（P<0.05），疼痛（VAS）均分、VAS 最高分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01），兩組患者炎癥反應指標差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在保證手術安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進行手術，術中暴露好，手術時間短，患者術后疼痛輕，炎癥反應指標低，患者就醫體驗感好，可作為胸腺瘤手術治療的理想手段。

【關鍵詞】：劍突下切口;側切口;胸腺瘤;重癥肌無力;疼痛

【中圖分類號】R2 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）04-001-02

重癥肌無力合并胸腺瘤是明確的手術指征，胸腺瘤切除后大多患者重癥肌無力會有不同程度的緩解，早期胸腺瘤經過手術治療后，5年生存率高達80%以上，可見早期手術治療對胸腺瘤患者的重要性[1，2]。胸腺瘤的手術治療中，標準的胸腺瘤切除手術路徑是經正中胸骨途徑，隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡胸腺瘤切除術已廣泛開展，最常見的路徑是經右側胸腔或雙側胸腔[3-5]。對于胸腺瘤合并重癥肌無力，完整徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達到更好的治療效果[6]，目前胸腔鏡輔助微創手術也在逐漸應用中，而通過臨床使用和研究表明，劍突下切口和側切口行胸腺瘤切除術治療胸腺瘤的療效及安全性已經得到臨床廣泛認可[7]。本研究旨在探討兩種方法行胸腺瘤切除術中，記錄手術時間、術中出血量、引流管拔除時間、住院時間、痛疼指標以及炎癥反應指標，通過回顧性分析哪一種手術方式更能提高患者的就醫體驗感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6月—2019年8月河南省人民醫院收治的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的病歷資料。納入標準：①均經手術、病理、影像學檢查確診為胸腺瘤;②腫瘤最大直徑﹤5 cm;③未出現周圍主支氣管、心包、縱膈血管侵犯現象。排除標準：①有胸膜炎胸膜粘連病史;②有血液疾病、精神疾病;③不接受手術或不能耐受手術治療;④臨床資料不完整。根據納入、排除標準共納入72例胸腺瘤患者，所有患者均進行胸腔鏡胸腺瘤切除術，根據手術切口的不同將患者分為觀察組（劍突下切口行手術治療）36例及對照組（側切口行手術治療）36例。對照組中，男性 20 例，女性 16 例;年齡 20～65歲，平均（39.06±11.78）歲。觀察組中，男性17例，女性 19 例;年齡 22～63 歲，平均（39.68±11.68）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者在手術前進行常規術前檢查，對患者心肺功能進行評價，了解患者重癥肌無力情況，術前給予溴吡斯的明口服治療，盡量控制重癥肌無力到平穩狀態再給予手術治療。觀察組患者入路選擇劍突下切口行手術治療，患者取平臥位，在全身麻醉后單腔氣管插管。切

口選擇：劍突下縱行切1cm沿胸骨后分離進胸作為觀察孔，雙側鎖骨中線與肋緣交界點各切開1cm作為操作孔，進胸后使用氣腹機進行充氣，CO2壓力為7～8cmH2O（1cmH2O=0.098 mmHg），使用超聲刀將瘤體及雙側心包隔脂肪完整切除清除，隨后取出標本。對照組入路選擇側切口行手術治療，均為右側胸進入，在患者麻醉后使用雙腔氣管插管，左30°側臥位將患者上肢前舉后固定，根據腫瘤位置一般采用兩空法進行相關手術，完整切除瘤體胸腺組織及雙側心包隔脂肪，隨后取出標本。兩組患者術后均使用相同護理手段進行護理。

1.3 觀察指標

記錄患者圍手術期指標（術中：手術時間、術中出血量;術后：引流時間、痛疼評分、炎癥指標、住院時間），對圍術期記錄指標進行分析。手術后疼痛評價采用視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS），總分10分，分值越高，說明患者疼痛感越劇烈，記錄患者術后 4、8、12、24 h 的VAS 評分，計算均分及最高分。術后并發癥包括肺部感染、肺不張、上肢運動障礙、切口液化等。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況的比較

觀察組患者手術時間短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）術中出血量與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。（表1）

2.2 術后情況的比較

觀察組患者胸管引流時間、住院時間對比對照組，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組VAS 均分、VAS 最高分均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表2）;觀察組患者兩次白細胞計數、CRP明顯低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

隨著微創技術的不斷發展、技術成熟，使用微創胸腔鏡胸腺瘤切除術已經逐漸在臨床中應用，且經研究顯示，此方法與傳統手術一樣可將患者瘤體完整切除，微創手術操作創口小，可保持患者胸廓的完整和穩定性，在手術其他情況（術中出血量、手術時間等）有明顯優勢的前提下，同時患者預后情況更優[8，9]。本院自2005年開展電視胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無力以來，一直采用經右胸入路的手術方法，但經右胸入路能夠切除右側心包膈脂肪、胸腺，而對于完全暴露切除左側心包膈脂肪有一定的困難。對于重癥肌無力合并胸腺瘤的患者，手術不僅僅要切除胸腺腫瘤，更需要擴大徹底完整清除胸腺上下極脂肪及心包膈脂肪[10]。對于重癥肌無力患者，殘留胸腺及脂肪團可能導致肌無力癥狀不緩解，甚至進展為危重型[11]，近年來，胸腔鏡微創手術形成兩種手術入路，眾說紛紜，沒有定論。

本研究中通過對使用不同手術路徑進行瘤體切除手術的72例患者的臨床資料進行分析，雖然兩種入路方式均成功完成手術，但發現使用劍突下切口行胸腺瘤切除術患者在術中、術后情況明顯優于側切口行胸腺瘤切除術患者;且 VAS 均分、最高分均小于側切口術行胸腺瘤切除術患者（P﹤0.01），兩組患者術后的炎性指標水平均升高， 但觀察組的炎性指標水平低于對照組 （P 均<0.05），表明胸腔鏡微創手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力患者的效果良好，術后疼痛輕，炎癥反應降低，患者體驗感強。胸腺瘤切除術，劍突下切口較側切口存在很多優勢，主要表現在：1）經劍突下手術時二氧化碳持續注入并維持一定的壓力，使狹小的前縱隔變成更大的手術操作空間，視野清晰;2）劍突下切口手術麻醉是采用單腔氣管插管，對對于氣道損傷較小，同時對于麻醉師技術要求不高，術后咽喉部疼痛、聲音嘶啞的并發癥較少。3）兩種手術方式切口均小于傳統開胸手術，但劍突下切口手術過程可避免肋間神經的拉扯及損傷，減少患者術后發生肋間疼痛的發生率，同時避免因為疼痛患者不敢咳嗽、咳痰現象，從而促進患者肺部復張，加速患者術快速康復。胸腔鏡下進行手術對操作要求高，在手術時不僅需要對醫生的技術有要求，也需要有熟練的開胸助手協助，對手術安全性有提高。需要注意的是手術適應證選擇方面，目前還是遵循傳統胸腔鏡手術的適應證[12，13] ，一般為腫瘤直徑<5cm且與周圍臟器關系清楚無廣泛粘連者。 對于腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤>5cm 的實性腫塊，建議采用常規開胸手術。

綜上所述，在保證手術安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進行手術，術中暴露好，手術時間短，患者術后疼痛輕，炎癥反應指標低，患者就醫體驗感好，可作為胸腺瘤手術治療的理想手段。

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韓志軍，碩士研究生，醫師，主要從事肺臟器灌注損傷臨床及基礎研究

通訊作者：魏立，E-mail：wlixxt@sina.com