維持性血液透析聯合腸內營養改善透析患者營養狀況的觀察

劉蓮琴，張衛東，緱 楠

1.西安北車醫院血液透析室，陜西西安 710086；2.陜西省商洛市中醫醫院重癥醫學科，陜西商洛 726000

對于終末期腎衰竭(尿毒癥)患者必須使用腎替代治療。維持性血液透析是腎替代治療的主要方式之一，而營養不良是這類患者最常見的并發癥。資料顯示，我國血液透析患者中有超過50.0%出現不同程度的營養不良[1]。在臨床治療過程中可通過飲食指導、口服營養補充劑、完全腸內營養(TEN)、腸內營養(EN)等方式增加患者蛋白質的攝入來滿足患者營養需求。對一部分患者而言，單純的飲食指導會因治療依從性和胃腸耐受性不佳而不能滿足其營養需求[2]。本研究將近幾年來于西安北車醫院進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者64例作為研究對象，部分患者給予EN治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將于西安北車醫院2015年1月至2018年12月行維持性血液透析治療的尿毒癥患者64例納入研究；其中慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病20例，高血壓性腎病12例，其他繼發性腎病6例，不明原因腎病3例。按照隨機數字表法分為研究組和對照組各32例。研究組男19例、女13例，年齡41～82歲、平均(53.81±4.29)歲；對照組男18例、女14例，年齡40～83歲、平均(54.23±4.36)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準 納入標準：所有患者臨床診斷符合第6版《內科學》中關于尿毒癥的診斷標準，清蛋白(ALB)<35 g/L，主觀綜合營養評估法(SGA)評分<25分，患者入組前意識清楚，有一定的理解能力，語言溝通無障礙，行常規維持性血液透析超過6個月，每周固定透析2～3次，病情穩定[3]。排除標準：將合并有嚴重感染、精神障礙性疾病、惡性腫瘤、周圍及中樞神經系統疾病、重度殘疾和大手術后患者排除。本次研究內容經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.3方法 對照組：患者充分透析，每次透析時間4.5 h，每周皮下注射3 000 U促紅細胞生成素2～3次，同時給予飲食指導。研究組：在血液透析基礎上聯合腎病型EN制劑干預；具體用法如下，口服，100 g,1～3次/周，持續干預6個月；100 g營養制劑成分包括72.2 g糖類，11.1 g蛋白質，12.3 g脂肪，膳食纖維3 g，谷氨酰胺2 g，適量維生素和微量元素。在治療期間如果患者出現重癥感染、消化道出血、心腦血管意外事件等嚴重并發癥則退出。

1.4觀察指標 營養狀況：于治療開始時、治療6個月后采用SGA對兩組營養狀況進行評估，主要包括飲食、癥狀、體征、功能、檢查等6項主觀指標，每項評分分為A、B、C三個等次，分別記5分、3分和1分，總得分>25分表示營養良好，13～24分輕度營養不良，≤12分表示重度營養不良[4]。人體測量：在治療開始時、治療6個月后使用人體成分分析儀對患者進行測量，主要包括體質量、蛋白質、肌肉、脂肪、水分和體質量指數。實驗室檢測：在治療開始時、治療6個月后抽取患者透析前空腹靜脈血檢測患者血清ALB、前清蛋白(PA)、血尿素氮(BUN)、肌酐等指標。

2 結 果

2.1兩組治療前后營養狀況的比較 治療前，兩組均無營養良好的患者；治療后兩組患者營養狀況均明顯改善，研究組營養良好率高于對照組,重度不良率低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后營養狀況比較[n(%)]

2.2兩組治療前后人體成分分析結果的比較 治療前，兩組間各項人體成分指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組體質量、蛋白質、脂肪、肌肉、水分、BMI均明顯升高且高于對照組(P<0.05)，而對照組與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后人體成分分析結果比較

2.3兩組間治療前后實驗室檢查指標比較 治療前，兩組間各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組間BUN和肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組ALB和PA水平均較治療前升高且高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后實驗室檢查指標比較

3 討 論

維持性血液透析是目前臨床治療腎衰竭患者最廣泛的腎臟替代治療方案之一，雖然取得了一定療效，但是長期治療過程中會給患者帶來一些急性或遠期并發癥[5]。營養不良是維持性血液透析患者最為常見的并發癥之一，多數患者為蛋白質-能量營養不良，主要原因是長期治療的患者會出現厭食、抑郁、飲食限制，經口攝入的食物量減少，尿毒癥后期機體內積累的毒素會對胃腸道產生刺激，機體發生自身酸中毒、內分泌失調、感染、透析丟失營養素和蛋白質等[6]。透析患者要求攝入蛋白質的量要控制在1.2～1.4 g/(kg·d)，熱量攝入125.5 kJ/(kg·d)[7]；但是在調查過程中發現，多數血液透析的患者并不能滿足上述要求，血清ALB水平降低后會引發其他并發癥的發生，同時提高患者的病死率。由此可見，及時糾正透析患者營不良已經成為提高患者治療效果的一個重要措施[8-9]。

本研究中，研究組患者給予腎病型EN治療，其中富含人體正常代謝所需的必需氨基酸，氮源來自于動物蛋白，氨基酸模式更接近人體正常狀態，脂類物質可直接吸收，添加的膳食纖維能增強胃腸道黏膜屏障的功能，很大程度上防止細菌易位，改善胃腸道功能，促進了機體內蛋白質的合成，及時糾正負氮平衡，減少非必需氨基酸代謝產生的尿素氮。本研究顯示，治療后，研究組患者SGA評分，體質量、蛋白質、脂肪、肌肉、水分、BMI人體成分指標水平以及實驗室檢查中的ALB、PA等指標改善程度均明顯優于對照組，說明在維持性血液透析的基礎上聯合使用EN治療，可明顯地改善患者機體的營養狀況，這對提高患者生活質量也具有積極的意義。使用EN口感良好，患者服用方便，其低磷的特點能夠明顯緩解代謝性酸中毒、高磷低血鈣癥等其他電解質紊亂疾病，在很大程度上可提高患者治療的依從性和耐受性[10]。

綜上所述，維持性血液透析聯合EN能夠有效改善腎衰竭患者機體的營養狀況，促進生活質量改善。