參松養心膠囊防治中青年馬拉松選手運動中室性心律失常的作用

顧佳寧 朱運泉 徐迎佳 邸若岷 楊晨曦

近年來，馬拉松賽事的發展速度迅猛，參賽選手的年齡構成和專業化程度正發生巨大變化，呈現出35歲以上、業余初次參賽者增加的趨勢。美國最大的馬拉松賽事參賽選手約3萬人，其中年齡>40歲的參賽者已經達到44%[1]。在平時缺乏專業訓練的中青年參賽者中，馬拉松長跑相關損傷事件時有發生，大多數與下肢過度運動和負荷過重有關，其中心臟不良事件如心源性猝死和非致死性心臟驟停、室性心律失常、急性心肌梗死、左室流出道梗阻等也時有發生[2]。參賽選手因心臟相關癥狀需要緊急干預的比例較高[2]。因此，在賽前進行心血管風險篩查，有效預防賽事中惡性心律失常的發生顯得尤為重要。本研究旨在評價運動負荷心臟檢查在賽前篩查室性心律失常中的作用以及參松養心膠囊防治中青年馬拉松選手運動中室性心律失常的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合醫學倫理學規范并獲得上海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準。連續入選2019年1月至10月擬參加馬拉松跑業余參賽者200例。所有入選者均自愿參與并簽署書面知情同意書。已詳細告知平板運動心電圖、運動負荷超聲心動圖(心超)檢查的相應風險。所有入選參賽者按照1∶1隨機分為兩組：靜息檢查組(A組)和負荷運動檢查組(B組)各100例。兩組間年齡、性別、身高、體質量、體質指數和心血管高危因素差異均無統計學意義,具有可比性(見表1)。

表1 兩組間一般資料比較

入選標準：(1)年齡35～45歲;(2)擬參加半程或全程馬拉松，且之前未參加過馬拉松賽事的業余選手;(3)每周規律鍛煉，并保持運動量在每周跑步10～20 km。

排除標準：(1)既往心肌梗死史;(2)心肌病;(3)有運動負荷檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 根據2017年歐洲心臟病學會馬拉松賽前篩查指南[3]，定義室性心律失常為偶發室性早搏(室早)、二聯/三聯律室早、非持續性室性心動過速(室速)。

靜息狀態下疑似心肌缺血診斷標準：(1)心電圖T波倒置(>1 mm,V2～V6、Ⅱ、aVF、Ⅰ和aVL)，ST段壓低(>0.5 mm)，病理性Q波(深度>3 mm或時程>40 ms)，新出現的完全性左束支傳導阻滯。(2)心超示左室壁節段性運動異常。

按照美國心臟病協會/美國心臟協會運動試驗指南[4]推薦，平板運動心電圖陽性診斷標準：(1)運動中或運動后在R波為主的導聯中ST段出現水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點后60～80 ms)，持續時間≥2 min；運動前原有ST段壓低者，應在原有基礎上再壓低≥0.1 mV，持續時間≥2 min；(2)運動中或運動后出現ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持續時間≥1 min；(3)ST段上斜型下降≥0.20 mV，同時aVR導聯ST段抬高≥0.10 mV；(4)出現一過性異常高聳T波伴對應導聯T波倒置。臨床變化指標：(1)運動中出現典型心絞痛，或中度以上心絞痛伴缺血型ST-T改變；(2)運動中血壓下降超過10 mmHg并伴全身反應，如低血壓休克者；(3)心率較運動前或前一級運動下降≥20次/min，并伴其他心肌缺血的征象。

運動負荷心超陽性診斷標準：(1)出現新的節段性室壁運動異?；蛟惺冶谶\動異常加重；(2)收縮期左室流出道血流速度≥2.5 m/s。

1.2.2 篩查流程 所有入選參賽者于賽前1～2個月進行篩查。A組在安靜狀態下，完成12導聯心電圖和心超檢查。B組按照平板運動試驗的標準流程檢查，采用亞極量Bruce方案分別完成運動平板心電圖和運動負荷心超檢查。

運動負荷心超檢查:分別在靜息狀態下和達到目標心率85%的峰值時刻，檢查胸骨旁左室短軸觀各水平二維影像，心尖部五腔觀左室流出道二維影像，并測量收縮期左室流出道血流速度。

1.2.3 藥物治療 藥物治療組給予參松養心膠囊(北京以嶺藥業有限公司)1.6 g/次，3次/d，共1個月。服藥期間忌辛辣刺激飲食，禁含酒精、咖啡因、茶多酚類物質的飲料。

1.2.4 觀察指標及隨訪 藥物治療組選手規律治療1個月后，再次復查運動平板心電圖。室早治療效果評定標準：室早較治療前減少75%以上為顯效；較治療前減少50%以上為有效；減少50%以下、無變化或加重為無效。馬拉松跑時主要隨訪終點事件：心源性猝死、非致死性心臟驟停、需特殊處理或住院治療的嚴重心臟事件(需要心臟醫療團隊進一步檢查或處理的事件)、其他醫療狀況(需醫務人員到場)。

1.3 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 20.0對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；以雙側檢驗值P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初步篩查結果

A組靜息狀態下心電圖發現室性心律失常4例(4%)，其中單純室早3例、室早兩聯律1例。疑似心肌缺血14例(14%)，其中T波倒置4例、ST段壓低9例、既往心電圖比較新出現完全性左束支傳導阻滯1例。靜息狀態下心超檢查發現左室壁節段活動異常1例，其他異常7例(左室壁對稱性肥厚2例、心尖部肥厚1例、卵圓孔未閉2例、先天性主動脈瓣二葉畸形1例、先天性冠狀動脈畸形1例)。

B組運動平板心電圖發現室性心律失常22例(22%)，其中偶發室早12例、二聯/三聯律室早9例、陣發性室速1例(1陣共3個連續心搏)、運動平板心電圖心肌缺血陽性4例(4%)。運動負荷心超發現新出現的左室壁節段運動異常3例(3%)，無收縮期左室流出道血流速度≥2.5m/s。兩組比較(見表2)，運動平板心電圖室性心律失常的檢出率顯著高于靜息狀態下心電圖(P<0.001)。

表2 兩組間室性心律失常和疑似心肌缺血檢出率的比較

靜息狀態下心電圖檢出的疑似心肌缺血病例多于運動負荷檢查(P=0.024)，其中2例T波倒置患者經心超檢查確診為左室肥厚，1例T波倒置合并ST段壓低患者診斷為心尖肥厚型心肌病。此外，靜息狀態下心超提示左室壁節段活動異常僅1例。

2.2 藥物治療效果評價

入選藥物治療組共19例，治療前運動試驗過程中平均室早(12.3±12.6)次/10 min，治療后運動試驗過程中平均室早(1.2±2.7)次/10 min，顯效18/19例(94.7%)，有效1/19例(5.3%)。ST段改變、T波變化、運動總時間[(706±92)s 對(699±96)s，P=0.599]、最高心率[(113.4±21.6)次/min 對(110.0±18.1)次/min，P=0.229]、最大代謝當量[(14.4±2.0)METS 對(14.5±1.8)METS，P=0.711]、癥狀等差異均無統計學意義。

用藥后，未見明顯QT間期異常，無胃脹、頭暈、黑朦、惡心、腹瀉、過敏等不良反應發生。

2.3 藥物治療組馬拉松隨訪終點事件

藥物治療組除1例因復查平板運動仍有頻發室早的選手棄賽外，其余18例選手均參加了馬拉松跑，其中5例參加了全程馬拉松，11例參加了半程馬拉松，2例參加了10公里跑，均未發生不良事件。

此外，非藥物治療組181例(包括A組中的100例和B組中的81例)，除12例因復查平板運動心電圖有頻發室早的選手棄賽外，其余169例均參加了馬拉松，其中46例參加了全程馬拉松，103例參加了半程馬拉松，20例參加了10公里跑，發生了需醫務人員到場處理的主要心血管不良事件9例(包括心源性暈厥5例、頻發室早3例、心房顫動1例)，其中1例心房顫動需要緊急住院進一步處理，但無心源性猝死、非致死性心臟驟停事件發生。

3 討論

運動中室性心律失常與死亡率顯著增加密切相關[5]，有研究顯示運動平板心電圖出現室早是死亡的可靠預測指標[6]。然而，長期接受訓練的運動員或馬拉松選手在平板運動中出現室性心律失常的意義尚有爭議。部分小規模研究顯示，非心血管異常引起的運動中室早并不增加運動員的死亡率，但也有研究指出，復雜室性心律失常即使對于耐力運動員也并不代表是良性預后[7-8]。本研究結果顯示，對于35～45歲中青年馬拉松選手，在有效排除缺血性心臟病的基礎上，應用參松養心膠囊治療，可以有效、安全地防治馬拉松運動中室性心律失常及相關不良事件的發生。

隨著馬拉松賽事的普及，參賽選手年齡的增加，對于馬拉松選手賽前室性心律失常和心肌缺血的有效篩查就顯得尤為重要。目前，基于意大利賽前篩查模式的研究結果[9]，歐洲心臟病學會推薦應用包括心電圖在內的心臟影像技術進行賽前篩查，并形成了專家共識[3]，且被包括國際奧林匹克委員會、國際殘奧會在內的多個國際體育組織和協會采納。應用靜息心電圖篩查可以提高鑒別心源性猝死病因的效率，也是檢測心臟電活動異常的金標準。然而，本研究結果顯示，靜息狀態下心電圖在馬拉松賽前篩查中也有明顯的局限性：(1)對于室性心律失常的檢出率相對較低，對于疑似心肌缺血的診斷假陽性率高，會造成參賽選手不必要的心理負擔，更可能造成職業選手的經濟和事業發展的損失，這和近期一些研究的結果一致，靜息心電圖篩查的假陽性率可高達22%[10-11]。(2)靜息心電圖并不能鑒別出心臟不良事件的所有病因。因此，本研究結果與美國心臟病協會發布的結論相近[12]，不推薦單純采用靜息心電圖進行賽前篩查。

本研究結果顯示，靜息下心超在賽前篩查方面是心電圖的有益補充，能夠檢測出諸如肥厚型心肌病、先天性瓣膜結構異常(主動脈瓣二葉畸形)、先天性冠狀動脈開口異常等心電圖無法探查的疾病，其具有方便、可移動、無輻射、低價格等特點，適于大規模應用于賽前篩查。運動負荷心超可以彌補靜息時檢查的不足。已有國際實踐指南明確指出，檢測心肌缺血應優先考慮應用運動負荷心超[13]。本研究顯示運動平板心電圖檢出的室性心律失常明顯多于靜息心電圖。此外，運動平板心電圖還有助于評價血壓變化、運動時癥狀、參賽者體能等。

室性心律失常在中醫中歸屬“驚悸”、“怔忡”范疇，是因肝郁氣滯、阻絡心脈而發病，治療應該以活血通絡、養心安神為主。中成藥參松養心膠囊可益氣養陰、活血通絡、清心安神[14]。研究表明，參松養心膠囊不僅具有類似胺碘酮的多離子通道阻滯作用，還具有調節自主神經、改善心室重構等作用[15]。本研究在篩查發現室早的業余馬拉松選手中應用參松養心膠囊，結果證實其在治療運動中室性心律失常方面有效、安全，并且不影響馬拉松選手的運動強度和耐力，初步證實其能預防馬拉松運動相關不良事件的發生。由于本研究樣本量相對較小，尚有待更大規模的隨機對照雙盲研究來進一步證實。